Liebe Unterstützer, allen herzlichen Dank, die hier bisher unterschrieben haben. Immerhin 15 ... Heute habe ich das folgende Schreiben an meine Krankenversicherung abgeschickt und werde Zivilklage erheben, wenn die Versicherung nicht freiwillig zahlt. Es geht um die Differenz zwischen den von einem Zahnarzt in Rechnung gestellten Gebühren nach der GOZ und dem von meiner Versicherung unter Berufung auf die verminderten Sätze des Basistarifs erstatteten Betrag. Ich würde gerne ein höchstrichterliches Grundsatzurteil für Nicht-Beamte erreichen wie das des BVerwG vom April 2014 für Beamte. Wer mag, kann das Schreiben als Muster für ein Anschreiben an seine eigene Versicherung nutzen. An die XY-Versicherung 00000 Musterstadt Musterstadt, 24.06.2014 Krankenversicherung Nr. 000-0/0 Ihre Abrechnung vom 08.05.2014 Sehr geehrte Damen und Herren, mit Abrechnung vom 08.05.2014 erstatten Sie mir einen Betrag in Höhe von € 55,60 für den Behandlungszeitraum 19.03.2014 - 24.03.2014. Die für diesen Zeitraum zur Abrechnung eingereichte Arztrechnung beläuft sich jedoch auf € 129,67. Es wurde also ein Betrag in Höhe von € 74,07, was rund 57% des Rechnungsbetrags entspricht, nicht erstattet. Zu Begründung berufen Sie sich auf die nach Art und Höhe eingeschränkte Erstattungsfähig-keit nach dem Basistarif. I. Nach jüngster höchstrichterlicher Rechtsprechung (BVerwG, Urteil vom 17.04.2014 - 5 C 16.13) verstoßen die verminderten Erstattungssätze des Basistarifs gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs. 1 GG jedenfalls in den Fällen, in denen der Versicherte unfreiwillig im Basistarif versichert ist. Dies ist der Fall, wenn er aufgrund der allgemeinen Krankenversicherungspflicht gehalten ist, eine private Krankenversicherung abzuschließen und er sich zu zumuteten Bedingungen nur zum Basistarif versichern kann. So liegt der Fall hier. 1. Bekanntlich war ich bereits seit dem 01.01.2003 bei Ihrem Unternehmen in einem Krankheitskostenvolltarif (Tarif XY) versichert, zuletzt mit einem Beitrag in Höhe von € ... mtl. und einem jährlichen Selbstbehalt von € 1000. Zum 01.07.2010 wurde ein Wechsel in den Basistarif vollzogen, da zu diesem Zeitpunkt Hilfebedürftigkeit nach dem SGB XII eingetreten ist (volle Erwerbsminderung auf Dauer mit Bezug von Grundsicherung bei Erwerbsminderung) und der zuständige Sozialleistungsträger nur die Beiträge für den (halben) Basistarif übernimmt (BSG, Urteil vom 16.20.2012 - B 14 AS 11/12 R). An der Hilfebedürftigkeit wird sich voraussichtlich auch in Zukunft nichts mehr ändern. Es ist mir aus finanziellen Gründen seit dem 01.07.2010 nicht mehr möglich, mich im Tarif XY oder einem anderen Normaltarif zu versichern, weder bei Ihnen noch bei einem anderen Unternehmen. Allein aus diesem Grund bin ich seitdem - unfreiwillig - bei Ihnen im Basistarif versichert. Dies im übrigen auch deshalb, weil seit Einführung der allgemeinen Krankenversicherungspflicht sowohl das Kostenerstattungsverfahren gem. § 264 SGB V als auch die Krankenhilfe gem. § 48 SGB XII für Menschen in meiner Lebenslage nicht mehr zur Verfügung stehen. Über das Zustandekommen der Versicherung im Basistarif konnte ich in keiner Weise privatautonom entscheiden. Die eingeschränkte Leistungspflicht kann deshalb nicht damit gerechtfertigt werden, ich hätte mich freiwillig für ein niedrigeres Krankenbehandlungsniveau entschieden und müßte in der Konsequenz auch niedrigere Erstattungsleistungen hinnehmen. 2. Die eingeschränkte Erstattungspflicht kann in meinem Fall auch nicht mit den Gründen gerechtfertigt werden, die zur Festlegung einer niedrigeren Vergütungspflicht der privaten Krankenversicherungen in § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 SGB V bei Basistarifversicherten geführt haben. Diese Regelungen stehen im Zusammenhang mit der Einführung der allgemeinen Krankenversicherungspflicht zum 01.01.2009 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378). Durch eine Änderung des VAG wurden die privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, ohne Risikoprüfung, Leistungsausschlüsse oder Prämienzuschläge eine private Krankenversicherung zum Basistarif anzubieten (§ 12 Abs. 1b und 1c VAG). Der Kontrahierungszwang der privaten Krankenversicherung wurde durch die in § 193 VVG n. F. verankerte Krankenversicherungspflicht ergänzt (zur Entstehungsgeschichte auch BVerfG, Urteil vom 10. Juni 2009 - 1 BvR 706, 814, 819, 832, 837/08 = BVerfGE 123, 186, 193). Die Beschränkung der Vergütungspflicht der privaten Krankenversicherer dient dazu, diesen die Refinanzierung des Basistarifs zu erleichtern. Die privaten Krankenversicherer können auf diese Weise die Mehrkosten, die bislang nicht versicherte, häufig ältere und kranke Neukunden mit sich bringen, durch ein neu eingeführtes Risiko-Umlageverfahren für Basistarif-versicherungen sowie eine reduzierte Vergütungspflicht kompensieren (BVerwG a.a.O.). In meinem Fall besteht jedoch kein Refinanzierungsproblem wie bei Aufnahme von bislang unversicherten Risikopatienten. Denn ich hatte bereits zum 01.01.2003 nach erfolgter Risikoprüfung eine Versicherung im Normaltarif bei Ihnen abgeschlossen und stelle damit keinen “unerwarteten Risikozuwachs” für Sie dar. 3. Außerdem führt der Basistarif zu einer Beschränkung der freien Arztwahl (BVerwG a.a.O.; § 4 Nr. 2 AVB/BT 2009). Die Erstattungssätze liegen erheblich unter den für Privatpatienten üblichen Sätzen mit der Folge, daß eine Behandlung wie für Patienten im Normaltarif üblich nicht zu erhalten ist. Vielmehr fällt der Basistarif, der gem. § 9 Nr. 5 AVB/BT 2009 dem Leistungserbringer bei Behandlungsbeginn ausdrücklich offengelegt werden muß, den behandelnden Ärzten als ungewöhnlich schlechte, nicht kostendeckende Versicherung auf. Es wird dann geäußert, man habe “am falschen Ende gespart”. Deshalb war ein sehr qualifizierter Facharzt, bei dem ich seit Juli 2005 in ambulanter Behandlung war, seit dem Wechsel in den Basistarif wegen der deutlich geringeren Erstattungssätze (maximal 1,2fach statt durchschnittlich 2,3fach) nicht mehr bereit, mich weiter zu behandeln. Ein Zahnarzt, der mich in der Vergangenheit schon wiederholt zu meinem damaligen Normaltarif behandelt hatte, war im Dezember 2013 nur zu einer provisorischen Zahnbehandlung bereit (Füllung eines beim Essen abgebrochenen Zahns), die dann von Ihnen jedoch trotz Beschränkung auf den tariflichen 2,0fachen Satz nicht voll erstattet wurde (Rechnung des Dr. med. B. vom 21.01.2014 über € 56,36, von der Sie mit Abrechnung vom 19.02.2014 nur € 43,32 erstattet haben). Zahnarzt Dr. H. hat auch keine reguläre Zahnfüllung vorgenommen. Er sagte wörtlich: “Dafür brauch´ ich ´ne Stunde, das mach´ ich nicht für 2,0.” Er hat deshalb nur das Provisorium von Dr. B. erneuert. Immerhin ist seine Rechnung von Ihnen voll erstattet worden (Ihre Abrechnung vom 25.04.2014). Zahnarzt Dr. R., um dessen Rechnung es hier geht, hat für die weitere Behandlung dann trotz meines ausdrücklichen Hinweises auf den Basistarif die für Versicherte in Normaltarifen üblichen Sätze berechnet, die von Ihnen erst recht nicht erstattet werden. Wenn ich ihm über 50% des Rechnungsbetrags schuldig bleibe, werde ich dort in Zukunft wohl keinen weiteren Termin erhalten. Eine solche Diskriminierung ist unzumutbar und mir in meinem gesamten Versichertenleben noch nicht vorgekommen. So oder ähnlich ergeht es im übrigen auch anderen der aktuell rund 30 000 im Basistarif Versicherten (vgl. BT-Drucksache 17/4782 vom 15. 02. 2011: Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Dr. Martina Bunge, Harald Weinberg, Diana Golze, weiterer Abgeordneter und der Fraktion DIE LINKE. – Drucksache 17/4592 – Gesundheitsversorgung im Basistarif). Auch diese faktische Auswirkung ist am allgemeinen Gleichheitssatz zu messen, weil diese ungleiche Auswirkung gerade auf die rechtliche Gestaltung [des Basistarifs] zurückzuführen ist (BVerwG a.a.O.). II. Außerdem kann auf diese Weise der vom Gesetzgeber mit Einführung des Basistarifs gewünschte Vertragszweck, nämlich einen lebenslangen und umfassenden Schutz der PKV-Mitglieder sicherzustellen, nicht erreicht werden (vgl. BVerfG a.a.O.). Denn einerseits ist trotz bestehender Versicherung eine adäquate ärztliche Behandlung zu den erstattungsfähigen Gebührensätzen nicht zu erhalten. Andererseits sind die von den Ärzten akzeptierten Gebührensätze nicht erstattungsfähig. Behandlungsbereite Ärzte konnten Sie mir auf Nachfrage nicht nennen. Die Versicherten im Basistarif werden unangemessen benachteiligt, weil dessen Bestimmungen wesentliche Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, daß die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). III. Die maßgeblichen Erstattungssätze für den Basistarif ergeben sich aus der gem. § 75 Abs. 3b SGB V geschlossenen und für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung bindenden Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Einvernehmen mit den Beihilfekostenträgern bezüglich der Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen für im Basistarif Versicherte vom 28.02.2010. Diese ist zum 01.04.2010 in Kraft getreten und gilt mangels abweichender Vereinbarung bis dato fort. Der Verband der privaten Krankenversicherung hat diese Vereinbarung in seiner Eigenschaft als Beliehener abgeschlossen (§ 12 Abs. 1d VAG). Als Organ der mittelbaren Staatsverwaltung ist der PKV-Verband dabei gem. Art. 1 Abs. 3 GG an die Grundrechte gebunden (“keine Flucht ins Privatrecht”). Wie dargelegt verstößt die Vereinbarung aber gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 GG. Außerdem verstößt sie gegen das Sozialstaatsprinzip aus Art. 20 Abs. 1 GG in Verbindung mit Art.. 1 Abs. 1 GG, wonach eine ausreichende Versorgung im Krankheitsfall für jedermann gewährleistet sein muß. Die Vereinbarung hätte für Bestandskunden, die aus einem bestehenden privaten Versicherungsverhältnis unfreiwillig, insbesondere wegen Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder SGB XII in den Basistarif wechseln müssen, eine Ausnahme von den verminderten Vergütungssätzen vorsehen müssen. Da die Vereinbarung aber eine verfassungsrechtlich gebotene Vertrauensschutzregelung für diesen gerade besonders schutzbedürftigen Personenkreis nicht enthält, ist sie zumindest für diesen Personenkreis unwirksam (BVerwG a.a.aO.). Zwar besteht grundsätzlich die Möglichkeit von zusätzlichen Krankheitskostenversicherungen ergänzend zum Basistarif (§ 12 Abs. 1a Satz 5 VAG), jedoch nicht für wegen Hilfebedürftig-keit dort Versicherte (§ 193 Abs. 11 VVG). Im übrigen vertritt der PKV-Verband genau jene privaten Versicherungsunternehmen, die den Basistarif von Gesetzes wegen anbieten müssen und vor dem Bundesverfassungsgericht erfolglos angefochten hatten (BVerfG a.a.O.). Die Mitgliedsunternehmen haben ein vitales wirtschaftliches Eigeninteresse an hohen Beiträgen einerseits und geringen Leistungen andererseits - die Interessen der Versicherten sind genau gegenläufig. Der PKV-Verband kann daher keinen angemessenen Interessenausgleich zwischen den Versicherungsvertragsparteien herstellen., wie er nach Treu und Glauben im Vertragsrecht herrschen soll. Patientenvertreter waren an der Vereinbarung nicht beteiligt (vgl. § 140 f SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung). IV. Nach all dem ist sowohl die zitierte Vereinbarung vom 28.02.2010 unwirksam als auch die AVB/BT 2009, soweit sie diese Vereinbarung in § 4 Nr. 1 einbeziehen und sich der Umfang der Leistungspflicht bzw. die Höhe der erstattungsfähigen Versicherungsleistungen für ambulante Heilbehandlung im Tarif BT nach dieser Vereinbarung richtet (A. Nr. 1 Abs. 3 Tarif BT/Leistungen des Versicherers). V. Ich darf Sie deshalb bitten, die nach der einschlägigen Gebührenordnung üblichen Entgelte zu erstatten, also über die bereits erstatteten € 55,60 hinaus den noch fehlenden Rechnungsbetrag in Höhe von € 74,07. Ich erwarte Ihren Zahlungseingang bis spätestens Donnerstag, 10.07.2014 auf das Ihnen bekannte Konto. Mit freundlichen Grüßen Elisabeth Brörken Assessorin Magisterin der Verwaltungswissenschaften