Isteroscopia, una tortura medioevale praticata alle donne nel terzo millennio

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Mentre l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha da tempo sancito il diritto a non soffrire e grandi passi avanti sono stati fatti nella messa a punto e diffusione delle tecniche di analgesia per gli esami diagnostici, nel caso dell’isteroscopia diagnostica la possibilità per le pazienti di beneficiare degli anestetici è lasciata tuttora alla buona volontà delle strutture ambulatoriali ed ospedaliere. Ciò espone una percentuale significativa di donne che si sottopongono a tale esame, al rischio di patire atroci sofferenze durante la procedura.

Chiedo gentilmente un po' di indulgenza per la lunga esposizione dell’argomento, necessaria per far comprendere la gravità e la portata di questo fenomeno, che potrebbe riguardare qualunque donna in qualunque momento della propria vita (le nostre figlie, le nostre madri, le nostre amiche).

Devo avvertire che la lettura di quanto segue non è adatta alle persone particolarmente sensibili.

Per problemi di salute, ho dovuto sottopormi recentemente ad isteroscopia diagnostica. Prima dell’esame NON mi sono state fornite informazioni adeguate per consentirmi di esprimere un consenso informato ai rischi ed agli inconvenienti dell’isteroscopia. La procedura si è rivelata molto dolorosa da poter essere definita barbarica. Successivamente, ho scoperto di aver condiviso questa orribile esperienza con moltissime donne in tutto il mondo.

L’isteroscopia è una tecnica diagnostica ambulatoriale "gold standard" che ha preso piede a partire dagli anni ’80 in sostituzione del più oneroso e meno accurato raschiamento "alla cieca" in sala operatoria (curettage). E’ un esame ginecologico molto importante che serve per evidenziare patologie della cavità dell’utero (polipi, fibromi, lesioni cancerogene), a seguito di un sanguinamento irregolare e anomalo. Fornisce alle strutture ospedaliere di tutto il mondo il vantaggio di ridurre i tempi diagnostici, nonché i costi che sarebbero necessari per effettuare il medesimo esame in sala operatoria. Sono, infatti, migliaia le isteroscopie eseguite ogni anno negli ospedali, i quali in questo modo vanno a servire un più ampio numero di pazienti, eliminando la necessità della degenza ospedaliera.

I protocolli internazionali prevedono l’esecuzione dell’isteroscopia diagnostica in ambulatorio senza anestesia. L’esame viene anche chiamato “Office” oppure “See and Treat”, in quanto consente di eseguire la rimozione di polipi endometriali. La procedura implica l’inserimento attraverso la vagina e la cervice di uno strumento metallico consistente di un lungo tubicino non superiore a 5 mm di diametro dotato di fonte luminosa e telecamera, che provvede alla visualizzazione su un monitor dello stato di salute dell’utero, del suo rivestimento (endometrio) e del canale cervicale. Prima della procedura, l’utero viene irrorato con una sostanza liquida per consentirne la distensione. Durante la procedura è possibile eseguire una biopsia con appositi strumenti miniaturizzati. Anche il prelievo istologico viene eseguito senza anestetici.

L’isteroscopia diagnostica viene descritta nella carta dei servizi on-line delle strutture ospedaliere - anche di quelle eccellenti - nei siti internet di argomento medico e dai ginecologi come una procedura non-invasiva/mini-invasiva e indolore.

Purtroppo non sempre è così. Per una percentuale non trascurabile di pazienti si rivela una tortura infernale della durata di circa dieci minuti. Una tortura non necessaria, in quanto l’isteroscopia diagnostica può essere eseguita in sala operatoria con anestesia in Day Surgery, se solo fosse offerta questa possibilità alle pazienti.

In Italia la percentuale delle pazienti “intolleranti” viene calcolata intorno al 5%, mentre le esperienze raccontate dal passaparola in rete sui forum femminili e sui social network da donne italiane e straniere che vi si sono dovute sottoporre, fanno ritenere di poter elevare la percentuale al 25%, se non addirittura al 40%. Nel 2016 è stato condotto uno studio sulla sintomatologia dolorosa in un campione consistente di pazienti. Lo studio ha tenuto conto anche dei risultati di altri studi italiani e stranieri nel trarre le seguenti conclusioni: con riferimento alla scala del dolore VAS che va da 1 (assenza di dolore) a 10 (dolore intollerabile), il 20-33% delle pazienti prese in esame ha riferito di aver sperimentato un’intensità di dolore superiore a 7 fino al livello massimo di 10.

Tuttavia, altri studi sulla tollerabilità sono eterogenei, randomizzati ed eseguiti su campioni ridotti di pazienti. Nessuno studio ha presentato dati in funzione dello stato menopausale. Se a ciò si aggiunge il fatto che l’esame viene praticato “in serie” negli ambulatori con scarsa empatia per le pazienti, si può comprendere come la prassi ed il sistema abbiano finito per non tenere conto delle specificità anatomiche di ciascuna paziente nelle varie fasce di età. Infatti, come si evince dalle Linee Guida per l’Isteroscopia Ambulatoriale "SEGi", facilmente reperibili in rete, il problema della sofferenza causata durante la procedura riguarda soprattutto donne con stenosi cervicale, donne in postmenopausa con stenosi cervicale e atrofia endometriale, donne che non hanno mai partorito, donne che non hanno partorito per via naturale e donne con determinate conformazioni anatomiche (endometriosi, adenomiosi, anomalie strutturali dell’utero).

Durante la procedura e la biopsia, queste pazienti si lamentano, gridano dal dolore, piangono, sono colte da nausea e tremori, entrano in stato di shock, vomitano, svengono. Se il medico operatore è abbastanza accorto e umano, la procedura viene interrotta e prosegue in sala operatoria con anestesia. Ma spesso non è così. La procedura viene completata a discapito della sofferenza della paziente, in quanto interromperla sarebbe un insuccesso per chi la sta praticando.

Il dolore viene descritto dalle pazienti come innaturale, iatrogeno e persistente. Queste sono alcune delle descrizioni che ho potuto leggere in rete ed ho udito dalle labbra di conoscenti: “come una trafittura da attizzatoio incandescente”, “un dolore straziante peggiore delle doglie”, “il dolore più intenso mai provato in vita mia”, “una barbarie", "un'esperienza traumatizzante", "la prossima volta chiederò l'anestesia totale".

I medici colpevolizzano le pazienti in modo sottile, minimizzando la severità del dolore e attribuendo l’atroce sofferenza patita a fattori psicologici connessi all’ansia per l’esame, alla cattiva ed accelerata respirazione e ad una generica sensibilità personale. Le infermiere assistenti sono addestrate per praticare la cosiddetta anestesia vocale, rassicurando, tranquillizzando, distraendo, fornendo alle pazienti indicazioni sul respiro corretto e tenendo la mano. Secondo le Linee Guida per l’Isteroscopia Ambulatoriale “SEGi”, questo approccio "può diminuire l'ansia e limitare il dolore e l'imbarazzo della donna". Una beffa durante il danno, in quanto chi sperimenta quell’agonia non è in grado di controllare reazioni, lamenti e respiro. Non c'è, infatti, pratica Zen o sottofondo di musica tibetana che funzioni in quel momento.

Le Linee Guida per l’Isteroscopia Ambulatoriale “SEGi” riportano ancora: "Poichè l'esame è spesso gravato nella sua esecuzione dall'ansia della paziente, gli ambienti, pur rispettando i requisiti richiesti, devono risultare il più possibile demedicalizzati e caratterizzati da un'atmosfera amichevole." "... è necessario disporre di una zona per un’eventuale permanenza dopo la procedura dove sia possibile avere assistenza e/o conforto. L’isteroscopia ambulatoriale non dovrebbe essere fatta in sala operatoria, perché questo ambiente potrebbe generare ansia nella donna e annullare i vantaggi economici associati ad una procedura esclusivamente ambulatoriale."

Sempre in rete, ho letto che alcune strutture in Gran Bretagna offrono tè con i biscotti alle pazienti che hanno sofferto le pene dell’inferno durante l’esame. E’ un po’ come dare lo zuccherino ad un cavallo per tenerlo mansueto. Forse quelle strutture vogliono dissuadere le pazienti dal presentare un reclamo, dal parlare male della procedura alle amiche o dal postare un feedback negativo in rete.

Le pazienti riportano di essere uscite doloranti e traumatizzate dall’ambulatorio, di essersi sentite in qualche modo violate e non rispettate nella loro dignità personale e di essere terrorizzate al pensiero di dover ripetere l’esame. Inoltre, si sentono tradite ed ingannate dal personale medico per la mancata informazione sulla possibile dolorosità dell’esame, prima e durante. E’ curioso notare che le Linee Guida per l’Isteroscopia Ambulatoriale “SEGi” trattano ampiamente gli aspetti procedurali riguardanti l’analgesia: sottolineano che l’analgesia orale e l’anestesia topica sono inefficaci ed esprimono riserve sulla somministrazione dell’anestesia locale iniettabile. Tutto ciò fa ritenere che l’esame può effettivamente rivelarsi molto doloroso.

Il dolore straziante avvertito durante l’isteroscopia e che i medici descrivono come di lieve o modesta entità assimilabile a crampi mestruali, è invece associato all’inserimento con forzatura del tubo dell’isteroscopio attraverso il canale cervicale ricco di fibre nervose sensitive, e non unicamente alla distensione dell’utero, come asserito dai medici. Un dolore molto intenso può essere avvertito anche durante la biopsia cervicale ed il prelievo istologico dall'endometrio. Recenti studi autorevoli hanno individuato la presenza di recettori del dolore anche in questo tessuto, nonché la complessa innervazione del sistema cervice, utero, endometrio e tube di Falloppio. Tuttavia, vi sono ancora medici convinti che il tessuto endometriale sia insensibile. Un fattore determinante sembra essere anche la manualità del medico operatore, in quanto l’isteroscopio non viene solo inserito, ma manovrato e ruotato all’interno della cervice e dell’utero. Purtroppo, allo stato attuale non tutti i medici possiedono la predisposizione naturale, la competenza e l’esperienza necessaria.

Anche l’utilizzo di una strumentazione medica efficiente sembra significativo. Poiché gran parte del dolore è avvertito durante l’inserimento e la progressione dello strumento attraverso la cervice, il rapporto tra il diametro dell’isteroscopio e l’ampiezza del canale cervicale è determinante. L’impiego di mini isteroscopi di diametro pari a 2,7 mm invece dei tradizionali di diametro pari a 5 mm potrebbe alleviare la sofferenza. Inoltre, l’utilizzo di isteroscopi con profilo ovale si adatterebbe maggiormente all’anatomia del canale cervicale anch’esso di forma ovale. Tuttavia, non sempre le strutture ospedaliere sono all’avanguardia nella dotazione tecnologica.

La sostituzione dal punto di vista diagnostico dell’isteroscopia con l’indolore e non invasiva ecografia pelvica transvaginale 3D di ultima generazione, ritenuta un’eccezionale innovazione nel campo della prevenzione in quanto è estremamente affidabile e consente di analizzare le immagini ottenute anche in seguito, in un confronto tra più esperti, potrebbe già essere una realtà anche in ambito ginecologico, se la tecnica non incontrasse resistenze alla divulgazione, soprattutto a causa del costo e della necessità di realizzare il training specifico degli operatori, sia nella conoscenza della tecnica che nella rielaborazione delle immagini acquisite.

Un aspetto ancora più brutale del dolore in sé, è la mancanza di una veritiera ed esaustiva informazione alle pazienti sulla possibilità che l’esame si riveli estremamente doloroso. Gli ospedali ed i medici privano così le pazienti del diritto ad esprimere un consenso informato e di richiedere eventualmente l’esecuzione dell’esame in sala operatoria con anestesia. Il counselling pre-isteroscopico con la raccolta dell’anamnesi della paziente e l’ottenimento del consenso informato è previsto dalle carte dei servizi degli ospedali, ma non sempre correttamente effettuato.

E’ assurdo che solo per l’isteroscopia non sia previsto l’utilizzo di anestetici, mentre altre procedure diagnostiche come la colonscopia, la gastroscopia e la biopsia della prostata sono effettuate con sedazione ed analgesia.

Le Linee Guida per l’Isteroscopia Ambulatoriale "SEGi" specificano che un’adeguata preparazione della donna è l’elemento chiave di una buona riuscita della procedura con la soddisfazione della paziente. Questa preparazione "dovrebbe cominciare dal momento della decisione di eseguire l’isteroscopia ambulatoriale. Devono essere date semplici informazioni sulla procedura, verificando che siano state chiare e comprensibili; deve essere inoltre offerta alla donna la possibilità di porre domande e chiarire qualsiasi dubbio, in particolare nel caso venga offerta anche la possibilità di un trattamento contestuale (see and treat). Dopo le informazioni, è buona pratica clinica ottenere un consenso scritto prima della procedura". Purtroppo, ci sono strutture ospedaliere dove questo approccio sensibile non viene garantito alla donna.

La questione è molto trattata nei siti inglesi. Esiste una campagna Facebook contro la “Painful Diagnostic Hysteroscopy”. Nel 2014, Lyn Brown, un membro del Parlamento inglese, ha parlato due volte alla Camera dei Comuni per sensibilizzare il governo su questa pratica che può rivelarsi dolorosissima e traumaticaAllego il video per chi volesse dedicare ancora qualche minuto a questa importante causa. E' molto commovente, perché la signora Brown racconta nei dettagli alcune storie di donne "torturate" durante l'esame, esattamente come è successo a me.

La portata di questo fenomeno e l’ingiustizia che lo caratterizza ha potuto emergere solo recentemente grazie al passaparola in rete. Il tema meriterebbe un adeguato approfondimento anche in Italia ed andrebbe portato all’attenzione di tutte le donne, in modo che sia loro consentito di decidere se risparmiarsi una terribile ed inutile sofferenza.

Si CHIEDE al Ministero della Salute quanto segue:

  • il rimpiazzo dell’isteroscopia, solo dal punto di vista diagnostico, con la non-invasiva ed indolore ecografia pelvica transvaginale 3D, previo training specifico degli operatori. La tecnologia trova già efficace impiego in ostetricia e ne è stata verificata la validità anche in ambito ginecologico.
  • Finché l’isteroscopia diagnostica resterà la metodica di default, sia fatto obbligo a tutte le strutture mediche di rispettare le norme esistenti che prevedono il consenso informato ed il counselling pre-isteroscopico con raccolta dell’anamnesi della paziente e l’attenta valutazione delle patologie/caratteristiche anatomiche proprie (endometriosi, stenosi etc.)
  • Sia consentito alla paziente di scegliere l’anestesia generale prima della procedura o di ottenerla successivamente, se la procedura dovesse risultare dolorosa in ciascuna delle sue fasi: dilatazione della cervice e dell’utero, introduzione e progressione dell’isteroscopio e biopsia endometriale e cervicale.
  • Si provveda a dotare gli ambulatori di isteroscopia di strumenti all’avanguardia che garantiscano una riduzione significativa del dolore associato, nonché una procedura atraumatica.
  • Siano promossi studi approfonditi sulla patogenesi del dolore e sulla gestione del dolore durante l’isteroscopia diagnostica.
  • Sia sensibilizzato il personale medico sul dolore femminile con l’istituzione di seminari sulla sintomatologia dolorosa che può emergere durante l’isteroscopia diagnostica ambulatoriale.
     

Pritie Maria Barzaghi

 



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