Uso Medicinal da Cannabis: a demanda da Sociedade Civil é uma realidade a ser encarada pelo Conselho Federal de Medicina

A sociedade brasileira busca:

�Prorrogação do tempo da consulta pública para no mínimo 90 dias; (consulta pública atual foi aberta por apenas 20 dias - 1 a 20 de julho de 2022 - e restrita aos médicos);

�Consulta pública federal aberta à sociedade e audiências públicas regionalizadas em cada CRM estadual para discutir com os pacientes, cuidadores, familiares, médicos, profissionais de saúde que integram equipes multidisciplinares, e demais interessados.

Pacientes, familiares, médicos e profissionais de saúde, que integram equipes multidisciplinares, buscam posicionamento do CFM sobre transparência na discussão acerca do uso da terapia canabinoide na prática clínica ou uma manifestação oficial que afaste a oposição do Conselho à livre prescrição em respeito à Lei do Ato Médico.

O acesso legal e regulamentado à cannabis para fins terapêuticos já é uma realidade no Brasil desde 2015 e hoje estima-se que 75 mil pacientes usem medicamentos derivados de cannabis no Brasil (1). 

Ainda que seja possível melhorar a regulação, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), editou duas Resoluções de Diretoria Colegiada (RDCs 327 e 660) que viabilizam que pacientes tenham acesso aos medicamentos importados, bem como, regras para dispensação em farmácias e drogarias respectivamente.

Outro dado importante para trazer ao debate neste momento é que esses medicamentos foram prescritos por, pelo menos, 2,1 mil médicos (menos de 1% dos profissionais de medicina com inscrição regular perante o Conselho Federal de Medicina), segundo o último dado reportado pela Anvisa – e que já está defasado (2). 

Fato é que esse número de médicos não tem capacidade para atender à demanda gerada pelos pacientes, com o agravante de que muitos se afastam dessa possibilidade terapêutica devido à flagrante omissão do CFM. 

O acesso à produtos é viabilizado por meio de associações de pacientes, importação direta ou compra em farmácia, onde há um (1) medicamento (rico em THC e CBD) e outros vinte (20) produtos à base de cannabis disponíveis (com quantidades variadas de CBD, THC e outros canabinoides).

Dados fornecidos pela Anvisa apontam que, entre 2019 e 2021, os pedidos de autorização de importação de produtos à base de cannabis mais do que quadruplicou. Em 2021, foram feitas 35,4 mil novas solicitações de importação de produtos derivados de cannabis. O dado representa 415% a mais na comparação com 2019, quando foram contabilizados 8,5 mil pedidos. Em 2020, as autorizações para importação já vinham crescendo e mais do que dobraram em relação ao ano anterior. Os dados apontam 19,1 mil pedidos (3). 

Destacamos também a obra publicada pelo CFM que informa que existem evidências conclusivas sobre a eficácia terapêutica dos canabinoides (incluindo CBD e THC). Referida obra, traz referências dos principais estudos na dor crônica em adultos e evidências moderadas em alguns distúrbios do sono. Ironicamente, o livro tem como título “A Tragédia da maconha”, mas, ao final revela-se uma dádiva, considerando que o conteúdo detalha lista de evidências conclusivas em certas condições (4). 

Considerando que o próprio CFM já trouxe à público as condições nas quais há evidências terapêuticas conclusivas, precisamos educar os médicos sobre isso. Somente identificar o potencial terapêutico e não permitir que os médicos prescrevam com segurança para tais condições é incoerente e antiético.

Ainda assim, e mesmo sem um direcionamento oficial do CFM, vale salientar que 75 mil pacientes (1) utilizam derivados de cannabis, especialmente para alívio de sintomas relacionados a: ansiedade, autismo, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, fibromialgia, doença de Crohn, psoríase e também no manejo de efeitos colaterais de quimioterápicos em pacientes oncológicos.

Outro dado que precisa ser evidenciado: o Brasil é recordista mundial em prevalência de transtornos de ansiedade, com 9,3% da população sofrendo com esta condição de saúde. Ao todo, 18,6 milhões de pessoas estão nessa condição (5). 

O Brasil foi apontado como o país que mais consome Clonazepam (princípio ativo do Rivotril) em volume. Em 2010, era o segundo remédio mais vendido perdendo apenas para anticoncepcionais. O Rivotril é utilizado, entre outros fins, para amenizar os sintomas da ansiedade, mas pode causar dependência (6). Segundo levantamento feito pela Sul América Seguros, houve um salto de 74% no número de antidepressivos adquiridos pela seguradora em um período de seis anos. Foram 35,5 mil unidades de antidepressivos em 2010 contra 61,8 mil em 2016. 

Nesse mesmo período, o incremento nas aquisições de medicações para a ansiedade teve um aumento de 110% (7). De 2015 a 2021, o Brasil recebeu mais de 70,4 mil pedidos de importação direta no total. 

Há 5 anos, em 2017, a Anvisa havia concedido a importação de produtos à base de cannabis para 2,1 mil formulários preenchidos. Em 2021, o número já era 15 vezes maior: foram 32, 4 mil liberações feitas pela Agência. (8)

Diversos transtornos mentais, como depressão e ansiedade, têm taxa de refratariedade de 30 a 40%. Esse aspecto é suficiente para justificar recomendação para uso compassivo dos produtos derivados da cannabis. Algumas condições, em particular a síndrome de Tourette, apresenta melhora considerável quando o THC (e não o CBD) é incluído na conduta clínica. (9)

Considerando os Critérios de Beers da Sociedade Americana de Geriatria (10), medidas contra práticas de polifarmácia em idosos precisam ser consideradas. Estudo Israelense com 2.736 pacientes constata que o uso terapêutico da cannabis é seguro e eficaz na população idosa. O uso de cannabis pode diminuir o uso de outros medicamentos prescritos, incluindo opioides. (11)

Recentemente, o Conselho Federal de Medicina publicou uma consulta pública sobre o tema, em regime de anonimato, para os médicos. A divulgação foi restrita, considerando o grande número de pacientes atualmente utilizando derivados de cannabis no Brasil.

Além do anonimato dos profissionais de medicina, chama a atenção que a consulta pública teve três datas diferentes de publicações com prazos diversos, o que confunde e traz insegurança para os médicos prescritores de derivados de cannabis e, especialmente para aqueles que gostariam de conhecer e entender essa possibilidade terapêutica.

Discussões rasas – e anônimas – por pessoas sem experiência clínica na prescrição e manejo da terapia canabinoide ferem a dignidade da prática médica e transgridem os códigos de bioética. Pacientes, cuidadores e familiares estão sofrendo com a falta de informação dos médicos sobre o tema. 

Considerando o crescente número de pacientes que aderiram à terapia canabinoide, é essencial educar pacientes, médicos e membros de equipes multidisciplinares em saúde, com o intuito de evitar erros e negligências causadas pela falta de conhecimento sobre o tema. 

Temos que agir de forma preventiva. Em alinhamento com a visão do CFM, a educação de pacientes e médicos sobre o tema é uma premissa básica para assegurar excelência pelo bom exercício ético e técnico no âmbito da prestação de serviços médicos, em atendimento às expectativas da sociedade. A educação de médicos sobre estratégia terapêutica e manejo dos canabinoides é um instrumento de valorização e defesa da dignidade profissional do médico. Entendemos que o CFM tem na sua visão, missão e valores exatamente este mesmo preceito.

A falta de direcionamento oficial pelo CFM e a ausência de matérias específicas em universidades, faz com que haja a necessidade de discussão sobre a responsabilidade moral por erros de prescrição e manejo terapêutico. A omissão, neste caso, põe pacientes em risco pois o consumo aumenta exponencialmente ao mesmo tempo em que, restringir o uso para apenas uma molécula (Canabidiol - CBD), sem discussão, é irresponsável e impossível, haja visto os 20 produtos disponíveis nas farmácias, além de um medicamento. Não temos como ignorar que o THC já está sendo vendido nas farmácias e que a educação sobre isso é irrefutável e urgente.

Em consonância com a Missão do CFM, a educação e implementação de “guidelines” de terapia canabinoide para as indicações já sinalizadas como tendo evidências conclusivas, irá promover o bem-estar da sociedade, disciplinando o exercício da medicina por meio de sua normatização, fiscalização, orientação, formação, valorização profissional e organização, bem como assegurar, defender e promover o exercício legal da medicina, as boas práticas da profissão, o respeito e a dignidade da categoria, buscando proteger a sociedade de equívocos da assistência decorrentes da precarização do sistema educacional.

Em coesão com os Valores do CFM, a discussão que inclui pacientes e médicos eleva o padrão ético e mostra comprometimento com a justiça, a responsabilidade e a transparência, além da prestação de serviços de excelência; e busca de aperfeiçoamento contínuo e com eficiência.

Para assegurar uma discussão estruturada sobre o tema, é essencial partirmos de constatações e premissas básicas, a fim de possibilitar a solução efetiva:

No Brasil, o uso medicinal da cannabis é cerceado pelo estigma que o tema carrega. Com o objetivo de trazer novos argumentos para a discussão, propõe-se aqui, um olhar sobre o tema a partir da bioética principialista (12) (13):

a) Beneficência: o princípio da beneficência parte da concepção de que a conduta profissional de saúde deve sempre visar o bem – melhor interesse do paciente. Sabe-se que o uso medicinal da cannabis, em algumas condições de saúde, tem se mostrado benéfico aos pacientes, impactando diretamente na melhora da condição clínica e da qualidade de vida. Assim, o princípio da bioética da beneficência justifica o uso de derivados de cannabis por médicos que tenham expertise no tema. 

b) Não maleficência: o princípio da não maleficência remonta ao período hipocrático da Medicina, época em que a mesma era exercida como arte, como ofício, como missão de vida. “Primeiro não faça o mal” (primum non nocere”) é um dos mais conhecidos aforismas de Hipócrates e deve ser entendido como meio e fim da prática médica. Cabe ao médico, no cuidado com seu paciente, primeiramente não fazer o mal. E o mal pode ser feito de muitas formas, inclusive, privando o paciente de ter acesso aos tratamentos disponíveis. Assim, pelo princípio da não maleficência, deixar de prescrever os derivados de cannabis para condições de saúde em que já há evidência científica de benefício significa, em verdade, violar o princípio bioético da não maleficência.

c) Autonomia: a palavra autonomia deriva do grego “auto” (próprio) e “nomos” (regra). E, no contexto da relação médico-paciente, deve ser vista tanto sob a perspectiva do paciente quanto sob a perspectiva do médico prescritor. No caso do uso terapêutico dos derivados de cannabis, o médico prescritor tem autonomia para prescrever desde que haja evidências científicas de benefícios dos canabinoides e, diante desses benefícios –  quando devidamente informado – o paciente tem autonomia para aceitar ou não a prescrição. 

d) Justiça: o princípio da justiça, por sua vez, analisa a relação médico-paciente dentro do contexto macro do sistema e do acesso à saúde. É pelo olhar da justiça que se busca a equidade. É pelo olhar da justiça que um tratamento benéfico ao paciente precisa, também, estar disponível para todos os pacientes que dele se beneficiam, independentemente, de sua condição econômica ou de sua facilidade de acesso à judicialização deste medicamento. Neste contexto, o uso medicinal da cannabis precisa ser tratado como uma questão de saúde pública e de direitos de todos os pacientes.

Considerando quatro associações (Abrace, Apepi, Maria Flor e Acolher), temos cerca de 40 mil pacientes em uso de terapia canabinoide; Os médicos que cuidam de cerca de 75 mil pacientes (1) precisam ser educados e ter apoio técnico para a prática ética da medicina com o intuito de atuar no melhor interesse do paciente e sociedade civil.

Há pelo menos oito empresas de educação sobre o tema operando no Brasil (cursos para médicos e equipe multidisciplinar), três pós-graduações e dezenas de cursos livres sobre o tema sendo ensinado por diferentes membros da equipe multidisciplinar, incluindo curso de extensão da Unifesp que já formou cerca de 40.000 alunos. 

Considerando as informações previamente publicadas pelo CFM:

Temos evidências conclusivas para o uso de canabinoides (não apenas o CBD) nas indicações clínicas: dor crônica em adultos, espasticidade (esclerose múltipla), náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia;
Temos evidências moderadas para o uso de canabinoides (não apenas o CBD) em distúrbio do sono de curto prazo: apneia obstrutiva do sono, fibromialgia, dor crônica, esclerose múltipla. Entendemos que a evidência moderada é suficiente para que medicamentos sejam incluídos em protocolos como, por exemplo, a recomendação de Zolpidem para o tratamento da insônia. Além do uso crônico do Zolpidem que ultrapassa as quatro semanas, ser contraindicado e não orientado para médicos e pacientes;
Temos evidências limitadas para o uso de canabinoides (não apenas o CBD) nas indicações clínicas: ansiedade para falar em público, no transtorno de ansiedade social, após lesão por trauma cerebral ou hemorragia, demência, sintomas depressivos em indivíduos com dor crônica, transtorno do estresse pós-traumático, aumento do apetite e perda de peso, entre outras. Entendemos que a evidência limitada é suficiente para que tratamentos sejam incluídos em protocolos (seguindo exemplo da não-oposição/não-punição ao uso da cloroquina mesmo com evidências limitadas no tratamento de COVID). 

Segundo o governo de Israel, por meio da sua lMCA "Israeli Medical Cannabis Agency" (agência governamental), a cannabis está disponível em muitos países, onde é usada principalmente para seu efeito analgésico. Em 2007, o Ministério da Saúde de Israel (IMOH) começou a emitir licenças para o uso de cannabis para pacientes com indicações específicas, incluindo: náusea e vômito devido ao tratamento quimioterápico, dor associada ao câncer, doença inflamatória intestinal (DII), dor neuropática, fibromialgia, caquexia na AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida), esclerose múltipla (EM), Doença de Parkinson (DP), Síndrome de Tourette, epilepsia, autismo, e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (14). Um médico pode recomendar Cannabis sob uma das indicações aprovadas pelo IMOH, apenas após o esgotamento de todas as opções de medicamentos tradicionais. No país, o governo subsidia parte do custo da terapia canabinoide.

Já o governo do Canadá menciona as seguintes condições nos seus manuais para profissionais de saúde sobre o tema: dor neuropática crônica ou dor paliativa do câncer, espasticidade (devido à esclerose múltipla ou lesão medular), náusea/vômito devido à quimioterapia, após não responder ao tratamento padrão. (15)(16)(17)(18). O assunto é altamente mencionado em veículos de comunicação e com evidente interesse da população sobre o tema.

A “Medical Fair” que retornou ao ExpoCenter Norte (São Paulo, SP), maio de 2022, incluiu pavilhão sobre o tema que recebeu mais de 10 mil visitantes, destacando médicos, profissionais de saúde e pacientes. 

Resta evidente, portanto, que não há tempo para “reinventar a roda”. Pessoas estão sofrendo sem necessidade pela morosidade na implementação de uma estrutura nos moldes do Canadá e de Israel, que educa seus pacientes e médicos. Sejamos práticos: Vamos iniciar as discussões pelas indicações que o próprio CFM já sinalizou como tendo evidências conclusivas e, posteriormente, discutir sobre outras indicações, incluindo uma avaliação da segurança dos canabinoides quando comparados aos medicamentos controlados de primeira e segunda linha.

Sabemos que a segurança dos canabinoides é estabelecida para produtos com até 0,2% de THC pela Organização das Nações Unidas. A segurança de produtos ricos em THC é comprovada uma vez que o medicamento Mevatyl, por exemplo, foi registrado pela Anvisa por meio da RDC 24/2011. Os médicos precisam ser educados e ter apoio técnico para segurança na prescrição e manejo. Integrados aos médicos prescritores e às entidades de educação sobre o tema (Unifesp, Unicamp, entre outras), o Conselho Federal de Medicina não pode trabalhar para a construção de um sistema de educação sobre o tema? Os pacientes precisam que os médicos estejam educados. Como o CFM pode ajudar os pacientes a escolher profissionais capacitados no tema?

É essencial o uso exclusivo de terminologia técnica e sem a inclusão de fumaça na capa, haja visto que os produtos disponíveis nas farmácias importação e associações são de uso oral, tópico e intranasal. Não há comercialização de produtos para vaporização. Sendo assim, não há necessidade de alusão a esta via de administração. Um livro técnico que usa jargão não-científico e inclui uma pessoa fumando na sua capa, fere princípios da bioética já que impede e inviabiliza que pacientes possam acessar esta terapia de forma segura e efetiva. O uso de coloquialismos semânticos, linguagem não científica e foto com "fumaça" na capa da primeira publicação do Conselho Federal de Medicina sobre o tema, não condiz com a seriedade com que o assunto deve ser tratado e demonstra ainda a necessidade de reflexão sobre como os pacientes e médicos prescritores de cannabis podem colaborar com os responsáveis por 210 milhões de pacientes e assegurar a prática ética da medicina;

Considerando a disponibilidade de um (1) medicamento rico em THC e vinte (20) produtos de cannabis nas farmácias, não há possibilidade de restrição de prescrição de THC ou focar a discussão para CBD somente. Temos que manter a coerência e nos basear no próprio material do CFM que descreve o potencial terapêutico do THC, com evidências conclusivas em determinadas indicações terapêuticas;

Não seria de fundamental importância que haja transparência pelo CFM sobre a qualificação dos conselheiros e líderes das câmaras técnicas que irão redigir o texto? Não seria válido que se tenha conhecimento sobre quem são as pessoas que estão tomando decisões, sua experiência na prática clínica na prescrição de canabinoides? Quantos pacientes eles trataram? Médicos brasileiros prescritores de canabinoides serão escutados para entendimentos das dores reais que vivenciam o cotidiano do consultório? Os pacientes e cuidadores serão ouvidos, além de outros profissionais da equipe multidisciplinar? 

Precisamos investir na discussão sobre a “não oposição à prescrição” de terapias que contenham cannabis em sua formulação, em total observância à lei do ato médico.

Audiências públicas nos Conselhos Regionais de Medicina nos estados seriam bem-vindas e fariam bem à transparência neste processo. Pacientes, cuidadores e familiares, médicos e outros membros da equipe multidisciplinar devem ter a palavra. O CFM não é uma entidade de proteção do médico exclusivamente, mas também da população. Uma consulta pública deve contemplar as demandas atuais de pacientes, cuidadores, familiares, médicos ou membros da equipe multidisciplinar.

Qualquer dado aqui descrito poderá ser contestado durante audiências públicas, com o intuito de construção conjunta de “guidelines” e implementação de melhores práticas, além de prestação de serviço de excelência que visa suprir necessidades terapêuticas não atendidas de pacientes com doenças crônicas e refratárias.

Entendendo a obrigação moral e regulamentar do CFM de zelar pelo paciente e se distanciar da omissão e da negligência, buscamos como sociedade uma conversa aberta, franca, presencial, científica sobre o tema e despida de preconceitos.

Fomos o último país a libertar os escravos. Não há motivos para que a história se repita no caso da regulamentação do uso terapêutico dos canabinoides. Não há espaço para discussão sobre um tema tão sensível com portas fechadas e em regime de anonimato, conforme o CFM orientou seus médicos. 

O potencial de impacto positivo na melhora da qualidade de vida de milhares de pacientes exige discussão aberta por meio de Audiências Públicas nos CRMs locais (com a maior divulgação possível) com a presença de pacientes, médicos e profissionais da equipe multidisciplinar, seguindo modelos já estabelecidos como o do Canadá e Israel.

A vida não espera.

 

Notas e Referências

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