Audition le 14 septembre au Conseil Economique et Social Chers signataires, Je me rendrai jeudi 14 septembre au Conseil économique et social pour une audition au sujet de la pétition « Un réseau national de centres de santé contre les déserts médicaux ». Je remettrai l’ensemble des 51 000 signatures et l’ensemble de vos commentaires. J’en lirai quelques uns … pas 6000 ! Je me rends au CESE pour obtenir des résultats. Je vais proposer au CESE d’être la première assemblée de la République à proposer trois actions concrètes et novatrices au premier ministre Edouard Philippe et à la ministre de la santé Mme Agnès Buzyn. Première demande. Les services du ministère de la santé doivent être en mesure d’élaborer et de publier une cartographie des « Déserts médicaux ». En publiant un état des lieux de la prise en charge territoriale des principales affections graves allant des maladies cérébro-cardio-vasculaires, des cancers, des maladies métaboliques, des affections psychiatriques, des affections ophtalmologiques, des maladies neuro dégénératives … aux suivis de grossesse et à la périnatalité. Des données existent publiées par la DREES mais il faut aller plus loin précisément dans la réalité de l’organisation des soins. Un exemple sur les inégalités inadmissibles est la surmortalité constatée par exemple dans la région des Hauts de France, 23% de surmortalité dont 18% de surmortalité liée aux cancers. Je rappelle que un français sur trois reporte faute d’accès facile des soins jugés par la CNAM comme indispensables. Deuxième demande Différentes enquêtes montrent que les jeunes médecins ne veulent plus de l’exercice libéral. Je propose que le CESE demande au premier ministre la réalisation d’une grande enquêté nationale auprès des médecins ayant eu leur thèse dans les dix dernières années ainsi qu’auprès des étudiants en médecine. Quel exercice voulez-vous ? Voulez-vous être libéral ? Voulez-vous être salarié ? Voulez-vous travailler dans des équipes pluridisciplinaire ou seul ? Voulez-vous que votre temps de formation continue fasse partie de votre temps de travail ? Voulez-vous passer le tiers de votre temps en comptabilité de vos actes ou préférez-vous vous consacrer exclusivement aux soins préventifs et curatifs et à votre formation continue? La médecine de demain sera celle de ces médecins, faut-il décider pour eux ou les consulter ? Deux organismes sont en parfaite capacité d’organiser cette enquête : 1. L’Ordre des médecins 2. Les facultés de médecine Ainsi nous saurons ce que veulent les médecins du XXIème Siècle. Troisième demande La situation actuelle est clairement imputable à l’organisation libérale de la médecine payée à l’acte de secteur 1 et de secteur 2 et à son corollaire le « Numérus clausus ». Le choix politique de ne faire qu’encourager les initiatives revient en fait à laisser mourir la médecine ambulatoire, à engorger jusqu’à l’étouffement les services d’urgence. Bricoler le système en faisant porter aux professionnels de santé la responsabilité de s’auto organiser pour résoudre ces questions relève de l’abandon de la notion de service public. Ou du credo que « le marché » auto régule la satisfaction des besoins. La conséquence de ces choix est une société de plus en plus inégalitaire où même la probabilité de devenir malade et de mourir plus jeune est directement liée à son statut social, son lieu de résidence, son milieu culturel. Ce n’est pas la société voulue par la société française depuis 1789. Face à cette catastrophe sanitaire perceptible mais non clairement décrite il n’y a qu’une solution, l’action volontariste de l’état mettant en place une offre de soins raisonnée, salariée des caisses de sécurité sociale, dont la gestion associe à la fois une représentation des usagers, une représentation des professionnels et des gestionnaires. Les médecins, les professionnels de santé ont suffisamment à faire au quotidien pour bien exercer leur métier, il est inconvenant de leur demander d’être les penseurs et les réalisateurs des systèmes de soins et de prendre des initiatives nouvelles. D’ailleurs quel professionnel de santé pourra se fédérer dans un « désert médical », par définition un désert est là où il n’y a presque rien. Comment fédérer le seul psychiatre existant pour cent mille personnes ? Ou le dermatologue ou le cardiologue ou le pneumologue ? Nous proposons que l’état se responsabilise sur la question des déserts médicaux en prenant l’initiative de la création de 1000 nouveaux centres de santé pluridisciplinaires avec exclusivement des professionnels salariés et dont le financement soit indépendant du paiement à l’acte ou au forfait. Nous demandons cela au titre d’une réponse urgente à cette injustice sociale et au nom du droit à une expérimentation à grande échelle. La gestion de cette expérimentation étant confiée à un pilotage national composé de médecins et de professionnels de santé ayant une grande expérience en centres de santé et de gestionnaires de la caisse nationale d’assurance maladie. Tenant compte de l'aspiration ultra majoritaire des jeunes médecins vers une médecine ambulatoire pluridisciplinaire et salariée, la pétition que j'ai lancée détaille le contenu de ce que pourraient être des centres de santé inventant une médecine conforme aux recommandations de bonne pratique médicale. Evidemment beaucoup de commentaires ont écrit "c'est évident " , " c'est la médecine de demain"'...des centaines de phrases de témoignages de médecins , de professionnels de santé de toute spécialisation .. d'usagers de centres de santé...faut-il rappeler l'existence du centre de sante du Xeme arrondissement de Paris dont l'activité foisonnante a donné lieu à un article du quotidien "Le Monde" en mai 2017, faut-il rappeler l'exemplarité des centres de Seine Saint Denis, de la Villeneuve de Grenoble...des Bouches du Rhône.. Mais alors pourquoi seulement 400 centres de santé pluridisciplinaire ? La raison en est simple, le mode de financement est à 95 % le financement à l'acte, à la consultation ce qui mathématiquement conduit au déficit puisque toutes les activités non rentables comme le temps passé en réunion pluridisciplinaire, le temps administratif , le temps de secrétariat et même le temps de gestion budgétaire est non financé par les actes. Les libéraux disent ne pas s'en sortir avec le prix de l'acte, comment des structures employant bien d'autres professionnels et pour un mode d'exercice différent pourraient-elles être en équilibre ? Hier j'ai lu que le centre de la ville de Colombes desservant 4000 personnes allait être fermé car déficitaire.. un désert médical de plus! Un accord récent conventionnel permet aux structures de type Maisons libérales pluri professionnelles de santé d'avoir de nouveaux budgets, au maximum 70 000 euros annuels pour une structure employant 13 professionnels. Ces Maisons de santé vont continuer à fonctionner essentiellement avec le paiement à l'acte et tous les rapports de fonctionnement de ces structures y compris l'observation attentive des sénateurs qui en ont visité plusieurs montrent que ne survivent que celles qui ont un leader, un médecin passionné qui en plus de son temps médical, de son temps pluriprofessionnel dans sa structure doit battre la campagne pour trouver des budgets, rédiger des rapports et des demandes... Est-ce bien raisonnable "de réinventer chaque jour l'eau chaude", est-ce une solution d'avenir ? Des pays ont depuis des années expérimenté une nouvelle médecine en centres de santé comme la Finlande ou l'Espagne ou le Québec...sommes-nous obligés de ne regarder que notre image dans un miroir en inventant ce qui existe ailleurs depuis longtemps... Les médecins des centres de santé en France ont une expérience suffisante pour définir le contenu des pratiques et les construire avec les nouveaux médecins d'un réseau national de 1000 centres déconnectés du paiement à l'acte ou au forfait. Un réseau national leur permettrait de se consacrer pleinement à l'étude de l'impact de nouvelles formes d'exercice sur l'épidémie de maladies chroniques. Le système conventionnel reposant essentiellement sur la négociation permanente du prix des actes, système inventé dans les années 1950, système appelé compromis entre l'état social voulu par le général de gaulle et les médecins libéraux a conduit à la fois à l'échec de la médecine libérale mais aussi à l'échec gestionnaire des centres de santé dépendant de ce mode de financement. Notre pétition ne veut en rien la fin du libéralisme médical mais simplement le droit à l'expérimentation à une échelle significative et dans des territoires délaissés par la médecine libérale où les solutions de subvention de ce type d'exercice ont coûté très cher et ce sans résultat. C'est ce message que nous aimerions voir repris comme les deux précédents par le CESE pour que le premier ministre donne les moyens d'une expérimentation de 1000 centres de santé budgétisés par la CNAM. Evidemment le contenu de la pratique médicale sera défini par un comité national de gestion des centres où siégeront paritairement les représentants des professionnels et les gestionnaires de la CNAM. Cette solution est réalisable à très court terme en s'adressant aux jeunes diplômés et aussi aux médecins de plus de 60 ans pour qui ce système offrirait des conditions de travail moins astreignantes que celles du libéralisme. Elle répondra à ce que par centaine de milliers les citoyens réclament, un engagement des médecins dans toutes les régions de France en contrepartie d’aides financières pendant leurs études. Car un Réseau National offrira la possibilité de changer sans difficulté de lieu d’exercice, permettra d’intégrer facilement les médecins « remplaçants » soit en pré retraite , en début de retraite ou en début de carrière, un réseau apporte beaucoup de souplesse et de ressources. Il constituera un formidable terrain de stage et de formation, homogénéisera les bonnes pratiques, fera émerger des solutions innovantes de prise en charge, fera émerger des méthodologies de travail pluridisciplinaire, de travail de recueil de données … Je vous propose en tant que troisième assemblée de la république de proposer au premier ministre une réponse à un problème majeur qui soit source d’un système plus égalitaire, de plus grande qualité de prise en charge de la santé des citoyens. Un système pour la médecine de demain. Au total je suis certain que les deux à trois mille médecins nécessaires pour cette expérimentation seront trouvés dans les trois mois suivant l'annonce du projet. D’ ici à l’audition de jeudi 14 septembre je demande à chaque signataire d’essayer de diffuser encore le texte initial de la pétition et ses mises à jour informatives. Je m’aperçois sur mon lieu de travail que beaucoup de personnes sont intéressées…il suffit de leur demander ! Alain Frobert