La réécriture en urgence de la proposition de loi n°385, intervenue à quelques jours de son vote au Sénat, est le résultat direct d’une mobilisation massive des psychiatres, psychologues et professionnel(le)s du soin psychique, qui a mis en échec la faiblesse des arguments scientifiques et cliniques initialement avancés. Les termes de Centres experts et de fondation Fondamental qui constituaient le cœur du texte initial disparaissent de la nouvelle PPL. Il faut s’en féliciter et être certain de ceci : c’est un signe supplémentaire de la fragilité de cette proposition.

Malheureusement, les enjeux financiers sont trop importants et la proposition simpliste de l’expertise trop séduisante. Sous cette forme nouvelle, la proposition de loi a été votée au Sénat, montrant que, du côté des promoteurs de ces propositions, toutes les formulations sont bonnes pour donner aux centres experts, d’une manière ou d’une autre, une place prépondérante dans notre système de soins.

Les “soins de troisième recours” : une hiérarchisation problématique des pratiques psychiatriques, entérinant implicitement la place des centres experts dans le dispositif de soins

La réécriture de la proposition de loi, maintenant déposée à l’Assemblée nationale, substitue à la référence explicite à des structures identifiées la notion plus générale de « soins de troisième recours en psychiatrie ». Si elle prend les allures d’une révision rassurante et plus présentable du texte initial, cette reformulation entérine toutefois une hiérarchisation des soins, directement inspirée du modèle de la médecine somatique, fondé sur la gradation technique et la spécialisation croissante des prises en charge.

Une telle hiérarchisation, à laquelle, rappelons-le, l’OMS s’oppose[1], apparaît de surcroît profondément problématique au regard des principes fondateurs de la psychiatrie publique. Elle disqualifie le travail clinique des équipes de secteur en les cantonnant à un rôle de premier accueil, tandis que l’expertise diagnostique et décisionnelle serait déplacée vers des structures dites « de recours ». Cette logique transforme la clinique et sa complexité en critère de tri plutôt qu’en objet d’un travail collectif et continu. Elle rompt avec les principes d’accueil inconditionnel, de proximité territoriale et de continuité des soins qui structurent historiquement la psychiatrie de secteur. C’est quand elle n’est plus capable d’assumer ces missions tant elle est laissée à l’abandon qu’il devient aisé de la critiquer et de lui proposer une alternative, à peine pensée.

L’errance diagnostique des patients est la conséquence directe de la dégradation de la psychiatrie publique

Ainsi l’errance diagnostique et thérapeutique invoquée pour justifier l’institutionnalisation d’un troisième recours n’est pas le symptôme d’un déficit d’expertise mais celui de la conséquence directe du sous-financement chronique de la psychiatrie publique, de la pénurie de professionnels et de la dégradation des conditions de travail dans les structures de secteur.

La reconnaissance implicite de soins de troisième recours s’inscrit plus largement dans la promotion d’une psychiatrie dite « de précision », fondée sur un principe d’objectivation des troubles, de standardisation des diagnostics et d’alignement sur des modèles biomédicaux issus de la médecine somatique. Mais la psychiatrie n’est pas une spécialité de la médecine comme les autres. Elle repose sur des principes et des valeurs qui ne peuvent se fondre entièrement dans la médecine du corps. Sans nier l’intérêt de la recherche ni des avancées scientifiques, cette conception pose problème lorsqu’elle devient un principe organisateur du dispositif des soins psychiques et conduit à des effets paradoxaux délétères. À l’opposée, la mise en place du secteur, découlant du regard clinique ancré dans une pratique psychiatrique quotidienne, a su proposer un dispositif de soins novateur et inspirant pour le monde entier.

L’offre de soins de la psychiatrie privée contribue elle aussi au suivi des patients souffrant de troubles psychiatriques, elle offre un libre choix aux patients, elle propose une expertise de qualité et s ‘engage dans des soins dans la continuité et le long cours, en collaboration avec les secteurs si nécessaire.

La véritable expertise, c’est celle du secteur

Cette focalisation sur l’expertise occulte une réalité centrale : l’expertise psychiatrique est déjà à l’œuvre, quotidiennement, au sein de la psychiatrie de secteur. Ce sont les équipes de secteur qui prennent en charge les patients présentant les tableaux cliniques les plus complexes, marqués par l’intrication de comorbidités psychiatriques et somatiques, de trajectoires biographiques discontinues, de précarités sociales sévères et nécessitant des soins sous-contraintes. C’est dans ce contexte, et non dans des dispositifs spécialisés centrés sur le seul diagnostic, que s’élabore une expertise clinique exigeante, fondée sur la durée, la prise en compte des déterminations subjectives et sociales, le travail collectif et l’inscription territoriale.

Sans un renforcement massif et structurel du secteur psychiatrique, aucune réforme organisationnelle ne saurait répondre aux besoins réels des patients. La psychiatrie publique de proximité constitue le socle clinique, éthique et politique du service public de santé mentale. Elle seule permet l’articulation durable entre diagnostic, suivi, ajustement thérapeutique et inscription du soin dans un tissu territorial et social. C’est à ce renforcement du secteur psychiatrique — par le recrutement de professionnels, la consolidation des centres médico-psychologiques, la continuité des prises en charge et le soutien aux collectifs de travail — que devrait se consacrer prioritairement l’action publique, car c’est là que se joue, concrètement, la réponse aux besoins réels des patient(e)s.

Tous nos efforts doivent désormais se tourner vers l’assemblée nationale, où le texte sera bientôt discuté. Rassemblés, mobilisés, nous devons nous rendre capables d’opposer au risque imminent d’altération de la psychiatrie nos idées reposant sur nos pratiques, collectivement.

Le Bureau de l’Evolution psychiatrique.

 
[1] WHO Guidance and technical packages on community mental health services, 2021.