診療報酬の「違法な不払い」を徹底捜査してください～支払基金に対する刑事告発状の受理と立件を求めます～
私たちは、社会保険診療報酬支払基金による診療報酬の不払いについて、検察に告発状を受理し、徹底した捜査を行うことを求めます。

社会保険診療報酬支払基金は、過去10年以上にわたって、「過去にたった一度でもコンタクトレンズ診療を行った患者については、以後、その患者がコンタクトレンズ以外の目的で受診しても、永遠に再診料しか認めず、一部の検査も０円とする」との独自ルールで、診療報酬を不払いしてきました。

社会保険診療報酬支払基金は、①医療の値段を定めた保険点数表の文言を勝手に無視して意味を変え、しかも、②東京・神奈川・大阪などの大都市を含む都府県を狙い撃ちする形で、この診療報酬の不払いを意図的に、かつ、不平等に行ってきました。不平等さを示すグラフはこちらです。

水色が不払いを表しています。この水色の割合が高い都府県が、東京・大阪・神奈川・福岡であることがお分かりいただけます。このグラフは、以前は支払基金HPで更改されていましたが、現在は削除されており、見ることができません。私は、この「不合理な不払い」の理由が、「コンタクトレンズ販売店眼科を弱体化させるため」であり、コンタクトレンズ販売店眼科が多い地域などでは「地域の実情に合わせ」るためである、というものであることを発見しました。

しかし、これは非常におかしなことです。医療の値段は保険点数表によって全国一律と定められています。そして、支払基金は診療報酬の審査・支払いを委託されている法人に過ぎず、立法権限はありません。支払基金が、保険点数表を勝手に改変することは許されず、地域によって医療の値段に意図的に差をつけることも許されません。

この問題については、すでに裁判所がその違法性を認定し、支払基金側の敗訴判決が確定しています。【東京地裁令和８年７月２日判決】（確定）はこちらhttps://c781cbf6-cc22-4ae9-99fe-14e40d6190f7.filesusr.com/ugd/2ac034_1e9dc12c3c7e4e7e9ae83c1cef7e3a27.pdf

本件勝訴判決については、Yahoo!ニュース等でも報じられています。https://news.yahoo.co.jp/articles/9198743a2ae414baf0ab8032d21255a703236c3f

この判決の意義がされて解説されているYouTubeはこちらです。

ところが、問題はそれだけではありません。

この運用は遅くとも平成２８年には開始されていたことが分かっています。したがって、「過去にコンタクトレンズ」受診歴があり、かつ、「今回は全く別の症状で受診」した全てのケースで、同様の不払いが長期間にわたり、多数の医療機関に対して行われていたはずです。当院だけでも、１０年間の累計不払い額は１５０万円近くになりますので、東京・神奈川・大阪・福岡などの被害地域の医療機関全体だと、その不払い額は数十億円以上になることは確実です。

今回の裁判では、眼科に対する診療報酬の違法不払いが問題でしたが、他の診療科でも、同様の事例の報告が多数確認されており、多数の診療科で違法不払いが行われている疑いがあります。そのことはこの動画からもうかがえます。

通常、行政機関が行う不利益な行為については、理由の提示が義務付けされており、また行政情報公開制度により情報の開示ができることになっています。ところが、支払基金は、行政作用の透明性・公正性を担保するためのこれらの制度をすべて適用除外になっています。

その結果、医療機関は、支払基金によって減額・不払いとされた診療報酬について、その具体的な理由を十分に知らされないことがあります。

さらに、その審査基準や判断過程を情報公開によって明らかにしようとしても、支払基金の診療報酬審査に関する情報については情報公開法の適用除外があり、医療機関自身による真相解明には大きな限界があります。

つまり、

なぜ支払われないのか分からない。問い合わせても支払基金は回答しない。

そして、その理由を情報公開請求によって自分で調べることもできない。
そのため、医療機関は、本来請求できる診療報酬を知らないまま過少請求する状態に置かれてしまう可能性があります。

まさに、上記の裁判例での「過去にコンタクトレンズ」の事例がそうでした。支払基金が請求した診療報酬を、保険点数表に適合しない、として不払いする。医療機関は問い合わせても理由の回答が得られず、真実を確認できないまま、支払基金のルールに合わせる形で本来支払われるべき額よりも過少に請求することを余儀なくされてきました。

だからこそ、捜査権を持つ検察による真相解明が必要なのです。

今回の告発では、支払基金関係者について、詐欺罪（刑法２４６条２項）または背任罪（刑法２４７条）に該当する疑いを指摘しています。

そこで、私たちは、検察に求めます。

① 告発状を受理してください。
② 支払基金の診療報酬審査について、関係資料の収集・関係者の聴取など、徹底した捜査を行ってください。
③ 捜査によって犯罪の嫌疑が認められた場合には、適切に立件してください。

私たちは、捜査前から誰かを犯罪者と決めつけることを求めているのではありません。

すでに裁判所によって違法と認定された診療報酬の不払いが、なぜ、どのように行われていたのか。

そして、それが長期間・広範囲にわたって行われていたのであれば、誰が、どのような意図で、どのような判断をしたのか。

それを明らかにしてほしいのです。

捜査によってしか明らかにできない真実があります。

この問題を一人の医師と支払基金との争いで終わらせず、医療保険制度の公正性を守るために、

検察による告発状の受理・徹底した捜査・必要な立件を求めます。
皆さまのご署名をお願いします。

※「過去にコンタクトレンズ」訴訟の訴訟資料はこちらのサイトで公開しています https://yuanmutti9.wixsite.com/kakonicontact