Reconnaître le trauma psychique des réfugiés

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 Les troubles psychiques des migrants niés par nos institutions publiques 
 
 
La violence des lois de l’asile dans les pays européens et leur impact désastreux sur la santé et la précarité des migrants ont été maintes fois dénoncés.  En revanche, on connaît moins les limites de la situation en France où l’Etat de droit se retrouve le premier compromis par des mesures qui sont autant d’entorses au respect de la personne, et dont les effets pervers viennent anéantir toute politique d’accueil cohérente. Dans le domaine de la santé, les contradictions sont multiples et elles nuisent à tous les acteurs : mise en danger des exilés, inefficacité de l’action étatique, mépris des associations et malaise durable d’une partie des soignants confrontés à ces difficultés.
Les contradictions se cristallisent particulièrement autour de la question du trauma psychique.
Les demandeurs d’asile qui ont vécu dans leurs pays d’origine des menaces, incarcérations, viols ou tortures souffrent fréquemment d’état de stress post-traumatique compliqué d’épisodes dépressifs sévères. Ces maux font également écho à la violence du périple jusqu’à l’arrivée en Europe, lors par exemple du passage par la Lybie ou de la traversée de la Méditerranée. Ces individus aux capacités cognitives et mémorielles perturbées ne parviennent pas à effacer la violence des images qui occupent leur esprit, n’arrivent plus à dormir, sont rivés à une angoisse envahissante, sont anxieux pour leurs proches restés au pays.
Pour eux qui sont en grande détresse psychique, la procédure d’asile a des conséquences terribles.  En effet, les patients souffrant de tels troubles, qui précisément devraient attester des violences subies et faire pencher le juge du côté de la protection française, ne peuvent parler avec « cohérence » et « spontanéité » des horreurs vécues, comme le souhaiterait une procédure tout entière fondée sur le récit. Un patient ayant subi un traumatisme grave peut se présenter perplexe ou détaché, son discours parfois peu cohérent, voire contradictoire, sa mémoire troublée rendant les éléments biographiques (parcours de vie et de migration, évènements traumatiques) difficiles voire impossibles à verbaliser, du fait même de ses troubles et de leur gravité. La situation est paradoxale : les patients les plus gravement blessés par les expériences d’horreur qu’ils ont traversées sont ceux qui sont le plus souvent considérés comme menteurs et qui sont rejetés. Ces troubles post-traumatiques sont du reste invisibles et variables dans leur présentation selon les individus, donc faciles à ignorer ou à mettre en doute. La suspicion généralisée qui entoure l’exilé achève de mépriser un peu plus ses difficultés.
 
Titres de séjour pour les étrangers malades : le déni du trauma psychique
 
Parmi les récentes mesures de la loi asile et immigration du 10 septembre 2018, l’une limite  considérablement la prise en charge pour soins des demandeurs d’asile.  La loi sur le droit des étrangers de mars 2016 avait transféré l’évaluation médicale des étrangers malades des médecins des Agences régionales de santé (ARS) dépendant du Ministère de la Santé aux médecins de l’Office Français de l’Immigration et Intégration (OFII), autrement dit au Ministère de l’intérieur. La dernière loi exige d’une part que le demandeur d’asile fasse conjointement la demande d’asile pour raisons politiques et la demande de séjour pour soins d’une part, elle empêche d’autre part les déboutés faisant l’objet d’une mesure d’éloignement de solliciter un tel titre d’autre part. Or il est avéré que la plupart des exilés ne peuvent préciser leurs maladies et troubles qu’après recours à une prise en charge qui évalue leur état de santé, donc une fois leur accès aux soins effectif, cela bien après le dépôt de la demande d’asile. Cet accès est très complexe en raison des difficultés d’information, de compréhension et du manque de traduction (absence d’interprète).    
Ainsi, l’octroi d’un titre de séjour pour soins  a baissé de 39% en 2017. Le taux d’avis défavorables (47%) est en augmentation par rapport aux années précédentes.
Plus précisément, comme en témoigne le rapport de l’OFII au Parlement sur la procédure d’admission au séjour pour soins de 2017, le rejet des demandes est inversement proportionnel  au classement de la pathologie invoquée. Les troubles de la santé mentale et du comportement, qui constituent le premier motif des demandes, avec plus d’un cinquième de celles-ci, sont aussi celui ceux qui font l’objet du refus le plus massif, avec plus de 75% de taux de rejet. Les maladies organiques, par exemple les maladies du sang, sont acceptées à plus de 85%, les maladies infectieuses et parasitaires à 76%, etc. L’OFII semble se féliciter de ces taux, garantissant ainsi « la lutte contre les fraudes », même si celles-ci ne représentent pourtant que des pourcentages dérisoires des demandes lorsqu’elles sont « avérées ». Pourquoi tant de suspicion à l’égard des pathologies mentales et plus précisément des états de stress post-traumatiques ? Pourquoi un tel déni de la souffrance psychique ?
Contrairement à beaucoup de maladies non psychiatriques, les troubles mentaux ne sont souvent pas objectivables ni quantifiables par des examens paracliniques; seule l’analyse du tableau clinique permet de poser le diagnostic.
L’OFII dans son rapport n’hésite pas à avancer que le « problème de la réalité de l’affection se pose », s’étonnant des similitudes dans les récits des demandeurs ou mettant en doute l’efficacité de certaines prises en charge proposées.
On aurait pu penser que, face aux certificats de suivi et ordonnances des psychiatres et psychologues inclus dans les dossiers, les médecins de l’OFII reconnaissent cette pathologie. Ce n’est pas le cas, et la mise en doute systématique de celle-ci a des conséquences graves. Au niveau professionnel, elle met directement en cause la bonne foi et l’expertise des soignants qui suivent les demandeurs d’asile pour des prises en charge complexes.   
Si une catégorie de maladie, en l’occurrence les maladies mentales, est quasi systématiquement refusée par les collègues de l’OFII, la décision médicale ne perd-elle pas de sa valeur au profit d’un biais politique ? Est-il question de protection et de prise en charge médicale de ces individus ou de faire des titres de séjour pour soins un instrument de gestion des flux migratoires ?
Selon la nouvelle procédure, un dossier est examiné successivement par quatre médecins de l’OFII, un médecin rapporteur puis par trois médecins composant un collège. Les délais de traitement des demandes sont longs -plusieurs mois- et laissent l’individu victime de traumatisme psychique dans un temps suspendu, celui de l’attente et du doute. Du reste, les « collèges » médicaux de l’OFII qui examinent les demandes de titre sont-ils composés de manière systématique d’au moins un psychiatre, lui-même formé à la clinique du psycho-traumatisme ? Car il n’est pas rare que dans une journée, le même médecin évalue un patient diabétique et un patient souffrant d’un état de stress post-traumatique. Pourtant la pathologie n’a rien à voir et la rencontre avec le patient est bien différente. De plus, au vu du nombre de patients à évaluer, le temps imparti lors de la consultation médicale est souvent minimaliste et peut se faire sans la présence systématique d’un interprète pour des patients non francophones.   
D’autant que, puisqu’il s’agit de protéger des personnes qui n’ont pas accès à ces soins au pays, on peut sans risque formuler que la prise en charge médicale des psycho-traumas et dépressions n’existe pas dans les pays dont sont issues ces personnes : renvoyer un ressortissant de Kinshasa ou de Kaboul en lui conseillant de se faire soigner sur place relève au mieux de l’ignorance, au pire du cynisme. Rappelons la stigmatisation des malades souffrant de troubles mentaux, la pénurie aiguë de personnels qualifiés et de structures sanitaires adaptées, la difficulté d’accès aux soins, les coûts élevés et le manque de médicaments dans les pays dont viennent nos patients. Pour mémoire, un rapport d’une ONG suisse datant de 2013 faisait état d’un seul établissement public psychiatrique à Kinshasa (50 lits) pour toute la République Démocratique du Congo.
L’un des critères majeurs d’appréciation des dossiers par les médecins de l’OFII est celui des « conséquences d’une exceptionnelle gravité en l’absence de soins pour les demandeurs ». Il semble que l’acception de la notion « des conséquences d’une exceptionnelle gravité » fasse l’objet d’une appréciation variable selon les médecins et que le caractère « tangible » des pathologies organiques soit plus convaincant pour certains. Concernant cette dite gravité, faut-il systématiquement mettre en avant l’éventualité d’un risque suicidaire pour attester de la gravité de la souffrance psychique ?
Enfin, suspecter la fraude a ses limites déontologiques : vraiment les psychiatres et psychologues soigneraient-ils des milliers de personnes qui feindraient cauchemars, reviviscences et dissociations, juste pour un certificat ? L’insinuation est grave.
Cela a surtout des conséquences lourdes pour des exilés déboutés du droit d’asile, sans papiers, et qui ont besoin d’être soignés. Présents sur le territoire français, ils n’en partiront pas.  Ils sont alors confinés dans l’illégitimité, sans parvenir psychiquement à se saisir des possibilités d’insertion occasionnelles, car rivés à leur angoisse psychique. C’est une condamnation à l’errance et en contradiction brutale avec la politique d’intégration de la France, pays de l’excellence médicale et au principe d’accès universel aux soins.
 
Sarah Iribarnegaray, psychiatre
Marie-Caroline Saglio-Yatzimirsky, Professeur d’anthropologie, psychologue clinicienne
 

Une version courte de cet article a été publiée dans Le Monde, édition du 13 mars 2019
 
Premiers signataires :
Thierry Baubet, Professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Hôpital Avicenne
Bertrand Piret, psychiatre, psychanalyste, membre Fondateur de Parole sans Frontière, Strasbourg

Dr. Philippe de Botton, Président de Médecins du Monde

Claire Mestre, Psychiatre, anthropologue, CHU Bordeaux
Salim Mehallel, psychiatre 
Pauline Lefebvre, pédopsychiatre 
Raphaël Allali, psychiatre
Héloïse Marichez, psychologue clinicienne
Carla de Stefano, psychologue clinicienne et psychothérapeute  
Tahar Abbal, psychologue 
Nathalie Lambert, psychiatre 
Mathilde Laroche-Joubert, psychologue clinicienne 
Raphaël Delage, psychiatre 
Nina Franzoni, interne en psychiatrie et doctorante en philosophie
Raphaël Jeannin, psychiatre 
Evelyne Vaysse, Psychiatre, PASS hôpital Saint Louis, Paris
Laëtitia Bouche-Florin, psychologue clinicienne 
Judith Bessis, psychiatre 
Anaelle Klein, psychiatre    
Marie Audier-Bourgain, psychiatre 
Dalila Rezzoug, psychiatre 
Celina Heleno, psychologue en formation 
Alessandra Mapelli psychologue clinicienne 
Olivier Taïeb, psychiatre 
Julia Dussaux, psychiatre 
Francis Remark, Médecin psychiatre, Périgueux
Mathilde Zerr, psychiatre 
Mariam Adamjy, psychiatre 
Aymeric Reyre, psychiatre 
Elise Pestre, psychanalyste, psychologue et Maître de conférences à Paris Diderot
Nicolas Velut, psychiatre, Unité de la Souffrance Psycho-Sociale, CHU Toulouse
François Roussel, psychiatre
Leïla Férault, psychologue en formation 
Jean-Pierre Geeraert, médecin généraliste