ガトーキングダム札幌ウォータースライダー事故について
使用材料の開示、十分な治療・補償、第三者調査と被害実態の解明を求めます

この署名で求めること

• 被害を受けた夫婦に必要な検査・治療と適正な補償を行うこと
• 補修・改造に使用した製品名、SDS、発注・施工・換気・硬化・水質・排水関係記録等を開示すること
• 事故、設備、運用、化学物質、水質・排水を対象とする独立した第三者調査を行うこと
• 当日の利用者への通知・聞き取りと、前後を含む幅広い期間の健康被害調査を行うこと

要望先

• 株式会社札幌シャトレーゼ、シャトレーゼ ガトーキングダム札幌、関係保険会社・事業者
• 札幌市長および建築・保健・消費者安全・環境関係部局
• 北海道知事および北海道庁
• 国土交通省、厚生労働省、消費者庁、観光庁、各関連省庁

2023年2月24日に起きた事故と現在の被害

2023年2月24日、同施設の屋内プールにあるウォータースライダーで、私たち夫婦は衝突事故に遭いました。私たちの認識では、先に滑った妻が滑走面の突起・異常によって途中で停止し、後から滑った夫が追突しました。

妻は右肩に重い傷害を負い、医療機関から全治3年程度と説明されるほどの重症でした。しかし3年を超えた現在も完治せず、溺れた際に大量の水を飲んでしまったため、化学物質への反応を含むさまざまな症状にも苦しんでいます。

夫は医療機関から髄液漏れと脳血管の損傷を指摘され、認知面・身体面・精神面の症状が続いています。記憶、判断、体調の変化によって仕事上の信用が著しく損なわれ、仕事や契約、夫婦の日常生活と生活基盤に深刻な影響が生じました。

さまざまな医療機関や関係先へ相談し、できる限りの手を尽くしましたが、「化学物質については診ない」と門前払いされたり、「化学物質を扱う事業者でないならば検査も治療も受けられない」と棲み分けをされたり、現在の症状について「既存の病名だけでは説明できない新たな病態の可能性がある」「治療方法が確立していない」旨の説明や「研究ベースでやっている大学研究機関を探して行ってみて」と言われています。原因が分からず適切な治療につながらなければ、症状が悪化・長期化するのではないかと危惧しています。国内外を問わず、知見のある医師・研究者の方に、診療や共同検討への協力をお願いしたいと願っています。

ところが、事故の全容を把握しないまま、原因物質も事故原因も十分に解明されず、保険会社によるヒアリングはまったく無い状態で、治療費の支払い提示額は微々たるものでした。必要な検査・治療、生活上の支援、将来を含む補償はいまだ実現していません。また、本事故や補修状況を知らされないまま施設を利用し、利用後の体調変化と施設利用を結び付けて考える機会すらない潜在的な被害者がいる可能性も否定できません。

補修・改造と、当時感じた異常

事故後、スパ部門の責任者から、ウォータースライダーについて、おおむね次の説明を受けました。

• 専門業者ではなく施設スタッフが補修・造作作業をしていた
• 事故当日だけでなく、その数日前から連日、営業終了後に作業していた
• スタッフ自身が滑走テストをしながら傾斜などを調整しコース変更をしていた
• FRP（繊維強化プラスチック）関係の同じ材料を繰り返し発注していた

旨を「凄い楽しい」と笑いながら説明され、この説明が正確ならば同種の補修・改造が以前から繰り返されていた可能性があります。なぜ利用者に対して作業の事前告知をしないのか、未完成のまま営業を続けたのか、事故後も利用中止しないのか、補修後にどのような安全確認をしたのか、明確な説明はありません（私達が申告したので突起を削るような作業はしたと思います）。なぜ専門業者へ依頼せず施設スタッフによる作業を選んだのか、誰が決定し、どのような資格・作業工程/日程・監督の下で行ったのかも明らかにしてください。

事故当時、私たちはプール水の白濁や汚れ、施設内やトイレの異常なべたつき、違和感のある甘い臭いなどを感じました。通常のプールとしては大量の異物が沈殿しているなど非常に不衛生で、汚水・汚濁水といえる状況でした。補修材、研磨粉、未硬化材料等が滑走面や循環水へ流入し、プール水に大量の化学物質が混入していた可能性について、水質・施工・清掃・換水・ろ過・排水記録等から検証してください。

これは混入や健康被害との因果関係を断定するものではありません。前例のない事故だからこそ、記録を保存・開示し、医学的・科学的に調べる必要があります。

使用材料、SDS、施工記録を開示してください

使用製品の名称、メーカー、型番、ロット、成分、SDS（安全データシート）、納品書・発注履歴、施工日時・方法、換気条件、硬化確認方法は被害者に開示されていません。これらは原因物質を特定し、医師が検査・治療を検討するために必要な医療情報です。被害者には使用材料を知る必要と権利があると考えます。本人だけでなく、本人の同意の下で診療に当たる医療機関にも速やかに提供してください。

FRP用の樹脂や硬化剤には、製品によってスチレン等の揮発性化学物質が含まれる場合があります。厚生労働省のモデルSDSには、吸入による有害性、皮膚・眼への刺激性、神経系等への影響、換気や保護具の必要性が示されています。

私たちは自身の症状から、一般利用者のいるプール区域へ安易に持ち込むべきでなく、厳格な管理、換気、立入制限を要する有害性の高い材料だったのではないかと懸念しています。ただし、実際の製品が法令上の「毒物」「劇物」に該当するかは、製品名、成分、濃度、SDS、使用方法を確認しなければ判断できません。

メーカー側が指定する完全硬化時間があるなら、その時間と温度・湿度・換気条件を満たしたか（特に北海道の2月の屋内プールという状況の下）、完全硬化を誰がどう確認し、何を根拠に営業を再開したかを検証する必要があります。未硬化材料、揮発・蒸気、粉じん、研磨くず等が室内空気、滑走面、プール水へ移行していた場合、利用者は吸入、皮膚接触、水しぶき、誤飲等によって曝露した可能性があります。

参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト・スチレン」

情報公開で分かった札幌市の対応上の問題

札幌市への情報公開請求により、保健所には2023年4月時点で本件について具体的な相談記録があり、施設側から事故後にスライダーの信号時間を変更し、設備対応を行った旨の説明もあったことが分かりました。

一方、建築関係部局は後の回答で「事故の事実を特定できなかった」とし、国土交通省へ事故情報を提供していませんでした。事故当時の一部水質資料は保存期間経過を理由に廃棄され、保健所は補修材料、SDS、施工記録等を施設に求めていませんでした。

すべての部署が何もしなかったということではありません。しかし、保健部門が把握した事故情報や安全上の変更が、建築部門等の調査や国への情報提供の検討へ十分つながらなかった疑問が残ります。部局横断の再検証と結果公表を求めます。

また、国土交通省および消費者庁の事故情報データバンクで、私たちが確認した範囲では本件を特定できていません。未登録なのか、別の表記で登録されているのかも含め、札幌市と消費者庁に通知・登録の有無と、本件が確認できない理由を明らかにするよう求めます。

施設運営会社と関係各社に求めること

1. 事故、補修・改造、事故後の運用変更を調査し、確認した事実と是正措置を正しく公表すること
2. 専門業者ではなく施設スタッフによる補修を選んだ理由、決定者、資格・教育、作業工程・日程、監督体制を明らかにすること
3. 該当期間にプール施設全体で使用した全製品・装置・工具の名称、メーカー、型番、ロット、成分、SDS、納品書、発注履歴を被害者と診療医療機関へ開示すること
4. 同種材料を最初に使った時点まで遡り、施工、換気、硬化、清掃、換水、水質、排水、営業再開判断の記録を開示すること
5. 監視員による記録を開示すること、および監視員配置、信号設定、水量、事故・救護・点検記録、防犯カメラ映像等を保存し、現存・廃棄資料の一覧を示すこと
6. 保有記録を基に2023年2月24日および修繕期間の宿泊者・プール・温泉などの利用者へ事故情報と窓口を通知し、任意の聞き取りを行うこと。連絡できない方には公式サイト等で呼びかけること
7. 設備、FRP、化学物質、プール衛生、環境、臨床医学等の専門家による独立した第三者調査を行い、結果を公表すること
8. 必要な検査・治療費等の支払いを開始し、休業・就労への影響、精神的被害、将来の治療を含む適正な補償協議を行うこと
9. 情報提供者へ不利益な取扱いや報復をしないこと

札幌市、北海道、国に求めること

1. 札幌市は保健・建築・消費者安全・環境・下水道部局を横断して再調査し、事故情報が調査や国への提供につながらなかった理由を公表すること
2. 国土交通省への遊戯施設事故情報提供、消費者庁への消費者事故通知の該当性を再判断し、結果と理由を公表すること
3. 施設に残る発注・施工・水質・排水・事故・従業員安全衛生資料の保存を直ちに要請し、外部専門家を含む体制で事故原因と現在の安全性を確認すること
4. 補修材等を含む水が下水道、公共用水域、土壌、地下水へ排出・流出した可能性を調査し、水質汚濁や環境汚染のおそれがあれば測定、拡大防止、周知、是正を行うこと
5. 北海道は保健・環境・観光分野から検証を支援し、国土交通省は事故報告、安全点検、補修・運用管理を検証すること
6. 消費者庁は事故情報の通知・登録・公表と再発防止を実施し、観光庁は宿泊施設・レジャー施設の安全、利用者通知、信頼確保の観点から関係機関と連携すること
7. 厚生労働省は、原因不明の化学物質曝露が疑われる患者が必要な検査・診療へつながる相談・紹介体制を検討し、制度上の課題を明らかにすること
8. スポーツ庁はじめ、上記に挙げた関係省庁以外においても、「所管外」「前例がない」ことを理由に対応を止めず、所管の空白が生じないよう責任部署と連携手順を明確にすること

参考：消費者庁「事故情報の集約等」

参考：消費者庁「事故情報データバンクシステム」

参考：北海道「水質汚濁対策（工場・事業場排水）」

参考：日本ウォータースライド安全協会

2023年、島根県邑南町では、ウォータースライダーで子ども同士が衝突し、当時8歳の児童が死亡する事故が起きました。事故直後の記録保存、目撃者への聞き取り、原因検証、安全確認は、安心して利用してもらうために非常に重要です。国土交通省も過去の負傷事故を受け、滑走面の目視・触診等による安全確認を関係行政庁へ求めています。

参考：TBS NEWS DIG報道

参考：国土交通省「ウォータースライドの事故防止について」

利用者・目撃者などから情報を求めています

対象期間は2023年2月24日に限定しません。その数日前や事故後の補修期間、さらに以前・以後に利用した方からも求めます。同種材料が以前から繰り返し使用されていたなら、当日だけでは実態を把握できない可能性があるためです。

どんな些細な情報でも構いませんので、以下の利用者用非公開フォームからお知らせください。

利用者・目撃者・被害申出用（非公開）​

https://forms.gle/sjDH2KKp9PJzjNiS6

利用時期・場所、見聞きした状況、症状と開始時期、受診の有無、資料の有無、匿名集計や専門家提供に同意できる範囲をお知らせください。
※公開コメント欄には住所、電話番号、診断書、勤務先、第三者の実名等を書かないでください。

医師、研究者、弁護士、支援者の方へ

化学物質曝露、髄液漏れ、神経・血管症状、原因不明の複合症状を診療・検討できる国内外の医師、適切な同意と個人情報保護の下で調査できる研究者、施設事故・損害賠償・行政・情報公開・環境法務に詳しい弁護士、被害者の会や情報を取りまとめる方、ウォータースライダー・FRP・プール水質・排水処理等の専門家を求めています。

治療方法が確立していないのであれば、使用材料を特定し、診療情報と結び付け、専門分野を越えて検討する必要があります。世界のどこかに知見をお持ちの方がいらっしゃいましたら、どうかお力をお貸しください。

最後に

この署名は、誰かを一方的に犯人と決めつけるためのものではありません。記録を保存し、使用材料を明らかにし、医学的・技術的に原因を調査し、被害を受けた方が治療と補償と情報を受けられるようにするためのものです。

楽しむため、健康を増進するための施設だからこそ、安心・安全に利用でき、問題が起きたときには事実を認めて正しく公表し、再発防止に取り組む信頼できる施設であってほしいと願います。

どうか署名と情報提供にご協力ください。

For doctors, researchers, international media and English-speaking visitors: [English Summary]