Campaña ante la Organización mundial de la salud y requerimiento ante Anmat

1) inicié tramite administrativo ante anmat para que apliquen las medidas de seguridad al paciente en metotrexato dosis semanal, me asignaron expediente  EX-2026-94562264- -APN-DGA#ANMAT

2) Copio mail enviado a patientsafety@who.int

Con copia a anmat, defensora del pueblo caba y sociedad Argentina de reumatologia.

Estimado equipo de Medication Without Harm de la Organización Mundial de la Salud:

Me comunico nuevamente desde Argentina para solicitar que la OMS impulse una campaña global específica para prevenir los errores de administración del metotrexato oral de uso semanal.

Mi exesposa, Liliana Edith Prado, falleció el 14 de marzo de 2026 tras recibir metotrexato diariamente en lugar de semanalmente. La intoxicación provocó aplasia medular, sepsis y su posterior fallecimiento. Mi pedido nace de esa pérdida y de la necesidad de evitar que otras familias atraviesen lo mismo.

Propongo que la campaña tenga como eje estos dos mensajes:

Millones de personas utilizan metotrexato en el mundo. El riesgo de recibirlo diariamente por error también alcanza a quienes llevan años de tratamiento, incluso cuando lo administra un cuidador domiciliario o personal sanitario en hospitales o residencias geriátricas.

Si las tasas del estudio Sentinel fueran aplicables a otras poblaciones que inician tratamiento, por cada millón de pacientes podrían producirse entre 1.000 y 12.000 errores de frecuencia, con una estimación central de 4.000. El riesgo adicional entre quienes continúan el tratamiento no queda cuantificado por ese estudio.

El estudio de Herrinton y colaboradores, vinculado a Sentinel, estimó una frecuencia del 0,4%, con un intervalo de confianza del 95% de 0,1% a 1,2%, en el grupo estudiado con una sola dispensación registrada. Estas cifras no constituyen una medición mundial ni una tasa anual aplicable a todos los usuarios, pero muestran una señal de seguridad que merece una respuesta internacional.

Para dimensionarla: si un millón de personas iniciara tratamiento en un año en contextos donde esas tasas fueran aplicables, el escenario inferior equivaldría a 1.000 errores en esa cohorte. Es un escenario condicionado, no un mínimo mundial demostrado. Precisamente, solicito que la OMS ayude a establecer cuántos pacientes están expuestos y cuántos errores, intoxicaciones graves y fallecimientos ocurren anualmente.

Las consecuencias pueden incluir daño medular, infecciones graves, internación en terapia intensiva y muerte. En series de casos notificados se han publicado proporciones de fallecimientos cercanas al 15% y de hasta el 30%. Aunque no corresponde extrapolarlas a todas las personas que cometen un error, evidencian la extrema gravedad que puede alcanzar esta confusión.

Solicito una campaña que promueva medidas concretas y verificables:

Advertencias gráficas destacadas en cajas y blísteres: “USO SEMANAL: tomarlo diariamente puede causar la muerte”.
Diseños de envases y blísteres que refuercen la pauta semanal y reduzcan la posibilidad de confusión.
Verificación de la frecuencia en cada prescripción, renovación, dispensación y transición de cuidados.
Instrucciones claras y comprobación de comprensión para pacientes, familiares, cuidadores y personal de residencias.
Un relevamiento internacional de las medidas implementadas y de los errores y daños asociados.
La prevención debe acompañar al paciente durante todo el tratamiento y apoyarse en barreras de seguridad del medicamento y del sistema de salud, además de la información del prospecto.

¿Podrían evaluar esta propuesta, indicarme el equipo responsable y considerar una reunión breve para presentar la documentación y el testimonio de nuestra familia?

Agradecería una respuesta concreta sobre cómo impulsar esta iniciativa dentro de Medication Without Harm. La incertidumbre sobre la magnitud mundial exige investigar y actuar para prevenir nuevas víctimas.

Atentamente,

Fernando Cristian Gutierrez Maisares Buenos Aires, Argentina Campaña por un metotrexato más seguro https://www.change.org/Blister-Metotrexato

Referencias:

• Herrinton y colaboradores. Development of an algorithm to detect methotrexate wrong frequency error using computerized health care data (2019). https://doi.org/10.1002/pds.4858

• Vial y colaboradores. Adverse consequences of low-dose methotrexate medication errors: data from French poison control and pharmacovigilance centers. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30243781/

• Australian Health Practitioner Regulation Agency. Análisis de notificaciones relacionadas con metotrexato oral: 7 fallecimientos entre 23 incidentes. https://www.ahpra.gov.au/documents/default.aspx?chksum=Ln%2BqutLnTbS%2Fmjn4DGzVzA%3D%3D&dbid=AP&record=WD21%2F30760

• Agencia Europea de Medicamentos. Medidas para evitar errores de dosificación potencialmente mortales con metotrexato. https://www.ema.europa.eu/en/news/new-measures-avoid-potentially-fatal-dosing-errors-methotrexate-inflammatory-diseases