【オフトーク（Off-talk）・医学教育についてのひとりごと・その7】：大学病院の医師たちは、専門医をどのように育てているのでしょうか？

この署名活動を温かくご支援いただいている皆様へ

臨床研修制度の検証と改革を求めるこの署名が、本日3,250筆を超えました！　署名をしてくださった皆様、周りの方々にこの活動を伝えてくださった皆様に、心より感謝と御礼を申し上げます。

先日、小児外科医の松永正訓先生の『大学病院の正体』をご紹介した折に、「医師を育てる制度は、誰のためにあるのでしょうか」と書きました。私は、これから病気にかかる患者さんたちのためにあるのだと思います。今日は、その問いの続きを考えてみたいと思います。難しい病気を診ることのできる専門医は、どこで、誰に育てられるのでしょうか。そして、育てる側の医師たちは、いま、どのような環境で働いているのでしょうか。

■ 専門医は、患者さんを診ながら育ちます
医学部を卒業した医師は、まず2年間の初期臨床研修で、さまざまな診療科を回り、医師としての基本を学びます。その後、専門に進む医師は、専攻医として経験を積んでいきます。大学病院と地域の病院が連携し、それぞれの現場で一人の医師を育てることもあります。

私が専門とする血液内科では、大学病院に、急性白血病の治療や造血幹細胞移植など、高度な治療を必要とする患者さんが紹介されてきます。若い医師は、治療を始める前の判断から、治療中に起こるさまざまな問題への対応、その後の経過までを、指導医とともに学びます。地域の病院では、患者さんが暮らす場所の近くでどう治療を続けるか、どの時点で専門施設に相談するかを学びます。いずれも、専門医として患者さんを診るときに欠かせない経験です。

たとえば、急性白血病に対するさい帯血移植を受けた患者さんが発熱したとします。若手医師は、それまでの経過や検査結果を見直し、発熱の原因として何を疑い、どの検査や治療を急ぐべきかを考えます。指導医はその思考を聞き、一緒に患者さんを診察して、判断の根拠を確かめます。細菌培養のようにすぐには結果が出ない検査もあるため、まずは病態についての医学的仮説を立て、それに基づいて迅速に治療を開始します。その後、治療への反応を慎重に見守り、判明した検査結果や患者さんの状態を踏まえて「最初の仮説は妥当だったか」「別の可能性を考えるべきか」を指導医とともに検証します。この振り返りのプロセスこそが極めて重要です。こうした経験の積み重ねによって、若い医師は次に似た状況に直面した際、自ら論理的に考えて動けるようになっていきます。大学病院では、最先端の高度医療を提供することと、その技術と精神を次世代へ手渡すことが、同じ病棟で、一人の患者さんに向き合いながら同時に行われています。

■ 教える医師の一日は、どのようなものでしょうか？
大学病院の「助教（じょきょう）」という肩書は、医療界の外ではあまりなじみがないかもしれません。病棟で多くの患者さんを受け持ち、研修医や専攻医の相談に乗り、医学生の実習も指導する――若手医師たちにとって、もっとも身近で頼れる先輩の一人です。そして助教自身もまた、臨床の腕を磨きながら、研究や治験に挑み続ける一人の医師でもあります。

彼らの日常は、どのようなものでしょうか。たとえば、外来診療に追われている最中に、病棟から受け持ち患者の容態急変の知らせが入ったとします。身体を二つに分けることはできません。病棟の医師に代理の診察を頼んで電話越しに初期の指示を出すか、目の前の外来を中断して自ら駆けつけるかの二者択一を迫られます。午後の医学生実習の時間が刻々と迫るなか、その患者の診療に十分な時間を割けないもどかしさを抱え、さらにその合間を縫って専攻医が別の患者の治療方針を相談しにやってきます。

こうした業務を驚異的なマルチタスクでさばき、ようやく診療が一息ついたころ、研究の資料を広げることができます。しかし、いわゆる「医師の働き方改革」のもとでは、その時間は「時間外勤務」ではなく「自己研鑽」として処理せざるを得ないのが実情です。もし病棟の患者の容態がさらに悪化すれば、当然ながらその対応が最優先になります。専攻医と約束していた症例の振り返りや研究の準備は、すべて翌日以降へ持ち越されていきます。

本日、添付した図は、文部科学省の2022年度調査に回答した大学病院の医師981人の、週あたりの平均業務時間です。医師の時間外労働の上限規制が始まる前の調査で、全体で約55時間、そのうち診療が約36時間、研究が約7時間、教育がわずか約6時間でした。病棟で若い医師を教えながら診療することもありますが、症例を振り返ったり、学生がどこでつまずいたのかを聞いたりするには、別に時間を取る必要があります。（文部科学省「大学病院における医師の働き方に関する調査研究」https://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/2023031_00003.htm

■ これだけの仕事を担う助教は、どのような待遇で働いているのでしょうか？
厚生労働省の検討会資料に掲載された、ある国立大学病院の42歳の助教の年収を基準にしてみます。同じ資料によると、厚生労働省の賃金統計に基づく42歳の医師の全国平均年収は、この助教の約1.6倍でした。別の厚生労働省の調査では、2024年度の一般病院に勤務する医師の平均年収は、公立病院でも医療法人の病院でも、この助教の約1.9倍でした。大学病院側は一施設の給与例で、一般病院側はさまざまな年齢や役職の医師を含む平均です。助教の実際の年収を示すことは、はばかれますが、夫婦共働きでも家族を支えるには十分ではないため、大学病院の医師の多くは、別の病院でも診療を行い、大学からの給与に加えて収入を得ていることが一般的です。

大学病院の医師たちは、難しい病気の診療に携わり、診療で抱いた疑問を研究し、後輩を育てることができます。私自身、そこに大学病院で働く大きな魅力を感じてきました。けれども、診療で一日が埋まり、教育や研究の時間はその合間に捻出し、生活を支えるために別の病院でも働くとすれば、その働き方を何年も続けられるでしょうか。

■ 教員が足りないとき、何が失われるのでしょうか？
文部科学省の調査には、診療・教育・研究をすべて担うには教員が足りない、という大学病院からの声がたびたび寄せられています。今後、海外の大学病院と比較したオフトークの配信を予定していますが、教員の人数に加えて、診療を誰が分担し、教育や研究を支える職員がどれだけいて、指導に使う時間を勤務の中にどう組み込んでいるかを見たいと思います。国によって教員の数え方や雇用の仕組みが異なっても、若い医師を教えるには、教える人と、その人が使える時間が必要です。初期臨床研修制度が始まってからの22年を検証するとき、若い医師がどこで何を学んだかとともに、教える側がどのような人員と待遇で働き、指導にどれだけ時間を使えたのかも、確かめる必要があると思います。医師が健康に働きながら、今日の患者さんを診て、明日の医療を担う人を育てる。そのための人員と時間を、大学病院にどう確保してきたのでしょうか。

今日、難しい病気にかかった患者さんを診ている専門医も、かつては先輩に「この患者さんを、どう診ればよいのでしょうか」と尋ねた若い医師でした。そのとき、一緒に考えてくれた人がいた。10年後の患者さんのために、いまの若い医師にも、そういう時間を残していけるかが、まさに今、問われています。
皆様は、どのようにお考えになるでしょうか。

今日も最後までお読みいただき、ありがとうございました。

あなたとあなたの家族の未来を守るために、10万人の声を！：地方でのがん治療医と血液内科医の不足を解消するため具体策を求める
署名サイトURL: https://c.org/mSMBPnHMSK

「あなたの病気を診られる専門医が、この地域にはいません」〜国民に必要な医師の育成を求めるための緊急署名！！
署名サイトURL: https://c.org/BYfSxz9bvN

若くしてがんになった人が、安心して治療に専念できる社会へ――AYA世代がん患者さんの休職中における社会保険料免除を求めます！
署名サイトURL: https://c.org/hQMBwd7Hqx

一戸辰夫
「若手がん治療医・血液内科医を支援する会」 代表
[連絡先： tatsuo.ichinohe@icloud.com    いつでも皆様からの建設的ご批判・ご意見をお待ちしています]