Licht für Alle - Therapie für die seltene Lichtkrankheit EPP endlich zugänglich machen!

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Jasmin Barman-Aksözen
Jasmin Barman-Aksözen hat diese Petition unterschrieben.

English version

Patienten mit der sehr seltenen Erbkrankheit EPP (erythropoietische Protoporphyrie) vertragen kein Tageslicht, schon kurze Aufenthalte an der Sonne führen bei ihnen zu massivsten Schmerzen und zweiter Grad Verbrennungen in den Adern. Ursache ist ein Gendefekt, bei dem sich phototoxische Vorstufen des roten Blutfarbstoffs in den Adern ablagern. Die Betroffenen müssen daher seit der Kindheit jeglichen Kontakt mit Sonnenlicht und sogar starken künstlichen Lichtquellen meiden, was Einschränkungen bei der Ausbildung und im Beruf mit sich bringt, zu sozialer Isolation und zu Depressionen führt - niemand möchte ohne Licht leben müssen.

2014 wurde in der EU die erste wirksame Therapie für erwachsene EPP-Patienten zugelassen: Unter Behandlung mit "Afamelanotid" können sich die Betroffenen viele Stunden am Licht aufhalten, die meisten können ein ganz normales Leben führen! Allerding hat nur die Hälfte der ca. 400 deutschen EPP-Patienten Zugang zur Therapie. Es gibt in ganz Deutschland nur vier universitäre Zentren, die die Behandlung anbieten. Viele Patienten stehen seit Jahren auf einer Warteliste und verzweifeln langsam am System. Obwohl Afamelanotid die einzige Behandlung für EPP ist, haben auch die Patienten in den meisten anderen EU-Ländern kaum / keinen Zugang.

Hauptursache für die schwierige Situation sind Unregelmäßigkeiten in der Beurteilung der Wirksamkeit von Afamelanotid durch die Europäische Arzneimittelagentur EMA, welche die Zulassung für neue Medikamente in der EU erteilt (weitere Details unten). Als Wissenschaftlerin und Betroffene mit Erfahrung mit der Therapie habe ich selbst als Patientenvertreterin beim Zulassungsverfahren teilgenommen und Einblicke in eine verzerrte Welt erhalten, in der Patienten scheinbar wenig gelten – entgegen anderslautender Beteuerungen der PR-Abteilungen in den entsprechenden Behörden.

Deutschland wurde durch das Schicksal von Hannelore Kohl bewegt. Heute gäbe es eine zugelassene Therapie um Betroffene mit der Lichtkrankheit EPP zu behandeln. Bitte unterstützen Sie unseren Kampf für etwas, das selbstverständlich sein sollte: Eine faire, wissenschaftlich fundierte Beurteilung von Medikamenten und die Korrektur offensichtlich inkorrekter Schlüsse.

Vielen Dank und Licht für Alle!

Dr. Jasmin Barman-Aksözen

Vizepresidentin International Porphyria Patient Network (IPPN), www.porphyria.network

Weitere Infos und Kontakt: jasmin.barman@porphyria.network

Conflict of interest statement: Keine

Petition gestartet in Zusammenarbeit mit der Selbsthilfe EPP e.V. www.epp-deutschland.de

 

Hintergrundinfos:

Link zu unserem Kampagnen-Video von Linda Richter: https://www.youtube.com/watch?v=ygBKjreMXOI

Artikel im stern zur Wirkung der Therapie und den Konsequenzen der Auflagen: "Seltene Hauterkrankung EPP: Ninas Weg ins Licht" von Bernhard Albrecht (13. September 2017) https://www.stern.de/gesundheit/haut/seltene-hauterkrankung-epp--ninas-weg-ins-licht-7619264.html

Artikel zu den Auflagen von Afamelanotid in der Deutschen Apothekerzeitung: "Seltene Krankheit, seltene Behandlung" von Timo Stuckenberg (28. Februar 2017). https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2017/02/28/seltene-krankheit-seltene-behandlung

Schöner Beitrag im Technology Review von Inge Wünnenberg: "Zur Sonne, zur Freiheit " (14. September 2016): https://www.heise.de/tr/artikel/Zur-Sonne-zur-Freiheit-3317084.html

Publikation zur Beurteilung der Wirksamkeit durch die EMA und den Konsequenzen für den Zugang zur Therapie in einer medizinischen Fachzeitschrift von Jasmin Barman-Aksözen (Englisch): "Patient empowerment and access to medicines: Insights from a scientist-patient suffering from erythropoietic protoporphyria" (26. August 2019) https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2399202619865167

Präsentation zu den Zugangshürden zu Afamelanotid von Dr. Rocco Falchetto (Englisch): “Improving Patient Access To Rare Disease Medicines” (3. Mai 2019): https://vimeo.com/341204479

 

Kurzfassung der Problematik und FAQs:

Afamelanotid (Scenesse ®) wurde Ende 2014 als erste wirksame Therapie zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit der ultra-seltenen Erbkrankheit EPP (1 Person in 150:000 ist betroffen) in der EU zugelassen. Die Beurteilung wurde dabei durch das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mit Sitz in Bonn durchgeführt, im Auftrag der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA). In den öffentlichen Dokumenten der EMA sind eine Reihe von Fehlern vorhanden, die sich auf verschiedene Weise negativ auf den Zugang zur Therapie auswirken. Zudem verlangt die Behörde die Erhebung von immensen Datenmengen auch nach der Zulassung, die allerdings größtenteils wissenschaftlich keinen Sinn ergeben und uns wie reine Schikane vorkommen.

Zusammen lassen diese Inkonsistenzen die Therapie weniger wirksam erscheinen als sie ist und erhöhen unnötig die Kosten für die Behandlung. Die Folgen sind Patienten ohne Zugang zur einzigen Therapie und Verzögerungen in der Entwicklung einer Darreichungsform des Medikaments für Kinder und Jugendliche, die Gruppe welche eine Behandlung am nötigsten hätte.

FAQs:

Die Therapie ist lebensverändernd – trotzdem behauptet die Behörde, ihr Nutzen wäre klein. Wie kommt das?

In 5 klinischen Studien* mit insgesamt 347 Teilnehmern und einer achtjährigen Beobachtungsstudie mit 115 Patienten unter Therapie konnte eine signifikante Wirksamkeit von Afamelanotid konsistent nachgewiesen werden. Zudem wurden an mehreren Treffen mit der EMA Patienten und Ärzte zum Nutzen der Therapie befragt und haben einstimmig berichtet, dass Patienten unter Behandlung viele Stunden an der Sonne sein und ein normales Leben führen können. Ich selbst durfte zusätzlich an der wichtigsten Sitzung im September 2014 teilnehmen, an der das gesamte EMA-Komitee über die Zulassung abgestimmt hat. Umso mehr hat es mich daher erstaunt, dass die beiden zuständigen EMA Vertreter (die „Rapporteure“) später im öffentlichen Abschlussbericht „European Public Assessment Report“ (EPAR) die Behauptung aufstellen, dass die Wirksamkeit der Therapie nur minimal sei und der Nutzen für den Patienten unsicher.

Bei genauer Analyse der Argumentation haben wir dann festgestellt, dass die Rapporteure die ursprünglichen Messwerte nachträglich ("post-hoc"!) anders ausgewertet haben, so dass das Resultat kleiner erscheint als in der Original-Publikation (Langendonk et al. 2015): Unter anderem wurde die Zeit, die die Patienten in den Studien an der Sonne verbringen konnten durch den gesamten Studienzeitraum geteilt, inklusive den Regentagen… was die Wirkung natürlich verdünnt. In ihrer Beurteilung nennt die Behörde auch keine Referenz, warum der in den Studien gemessene Zuwachs an Zeit in der Sonne nicht relevant sein sollte. Vergleicht man nämlich die Resultate der klinischen Versuche mit Studien in der Normalpopulation dann sieht man, dass EPP-Patienten unter Behandlung sich genauso lange dem Licht aussetzen wie gesunde Personen.

Zuerst rechnet die Behörde die Wirksamkeit der Therapie mit unlauteren Mitteln klein, und dann setzt sie sich über die Berichte der Patienten und Ärzte hinweg und basiert ihre Beurteilung über das Ausmaß des Nutzens auf – Bauchgefühl.

* davon drei multizentrische, randomisierte, Placebo-kontrollierte Phase III- Studien, also den höchsten Standards für klinische Tests entsprechend.

Das Medikament hat die Zulassung doch erhalten, da ist doch egal was im Bericht steht, oder?

Nach der Zulassung haben die Patienten noch keinen Zugang! Die Herstellerfirma muss erst in jedem einzelnen EU-Land bei den entsprechenden Behörden einen Antrag stellen, damit die Therapie auch erstattet wird. Jede einzelne nationale Behörde prüft dann nochmals für sich, ob der Nutzen einer Therapie groß genug ist und die Kosten gerechtfertigt sind. Mittlerweile haben mehrere nationale Behörden die Kostenübernahme von Afamelanotid abgelehnt, mit konkretem Bezug auf die verzerrte Beurteilung des Nutzens durch die EMA.

In Deutschland ist diese nationale Behörde der „Gemeinsame Bundesausschuss“ (G-BA). In der ersten Beurteilung hat der G-BA die Erstattung von Afamelanotid nicht empfohlen, basierend auf den Einschätzung der EMA wegen fehlendem Nutzen für die Patienten. Später, als Patienten und Ärzte ihre Sichtweise einbringen und die Möglichkeit hatten u.a. die oben beschriebene Neuberechnung der Wirkung durch die EMA zu erklären, änderte der G-BA seine Beurteilung. Alle erwachsenen EPP-Patienten in Deutschland haben daher prinzipiell einen Anspruch auf die Behandlung mit Afamelanotid. In Deutschland ist die nationale Begutachtung über Nutzen und Kosten von Afamelanotid also gut ausgegangen, in den meisten Ländern finden diese Beratungen aber ohne Patienten und behandelnde Ärzte statt.

Ist nicht eher der Preis der Therapie das Problem?

Ein Medikament, das nichts kostet, hätte vermutlich keine Probleme von den Krankenkassen „erstattet“ zu werden. In der Realität sind die Entwicklung und Austestung von neuen Substanzen sehr teuer, und je seltener eine Erkrankung ist, auf desto weniger Patienten verteilen sich diese Kosten. Normalerweise finden die Verhandlungen über den Preis zwischen Firmen, Behörden und, je nach Land, den Krankenkassenvertretern hinter verschlossenen Türen statt. Für die Öffentlichkeit bleibt dabei unklar, ob der Preis eines Medikaments gerechtfertigt ist und ob der veröffentlichte Betrag überhaupt dem entspricht, was tatsächlich bezahlt werden muss – sehr häufig werden nämlich geheime Rabatte ausgehandelt und der wirkliche Preis ist wesentlich tiefer als der öffentlich angegebene.

Bei Afamelanotid ist das anders: In Deutschland wurde der endgültige Preis von einer Schiedsstelle festgesetzt, die zum einen versucht ein Medikament möglichst kostengünstig für das deutsche Gesundheitswesen zu erhalten, zum anderen aber das langfristige Überleben und die nachhaltige Versorgung der Patienten zum Ziel hat. Zudem wurde festgehalten, dass es keine weiteren geheimen Rabatte auf den Preis gibt. Da der Preis also von einer externen Stelle nach Einsicht in die Finanzen der Herstellerfirma festgelegt wurde können wir relativ sicher sagen, dass die Afamelanotid-Therapie nicht überteuert ist.

Kann die Firma den Preis nicht einfach senken?

Wie oben ausgeführt, können wir davon ausgehen, dass der Preis für die Afamelanotid-Therapie wirtschaftlich ist, aber nicht überteuert. Zu große Preissenkungen können die Existenz von Herstellerfirmen gefährden, in unserem Fall würde dies bedeuten, dass EPP-Patienten die einzige Therapie verlieren, die sie vor den schlimmen Symptomen der EPP bewahrt. Tatsächlich hat die Herstellerfirma von Afamelanotid nach der Festsetzung des Preises durch das deutsche Schiedsverfahren sogar den Preis in allen anderen Ländern gesenkt, in denen Afamelanotid schon verfügbar war. Notabene lag der Preis in den anderen Ländern nicht so viel über dem, was die Schiedsstelle bestimmt hat. Für uns ein weiteres Indiz, dass der Preis auch vorher schon nicht überrissen war.

Was uns ärgert ist allerdings der Umstand, dass die Therapie durch unsinnige Auflagen der EMA tatsächlich teurer ist, als sie sein müsste: Die EMA hat zunächst die Wirkung der Therapie kleingerechnet und ohne eine sachliche Begründung behauptet, dass der Nutzen für die Patienten zweifelhaft wäre. Darauf basierend hat die Behörde dann entschieden, dass die Wirksamkeit von Afamelanotid auch nach der Zulassung weiterhin gemessen werden muss. Das bedeutet zum Beispiel, dass die wenigen Patienten mit Zugang zur Therapie nun aufwändig mittels Tagebüchern dokumentieren müssen wie viel Zeit sie an der Sonne verbringen. Dies macht wenig Sinn: In den klinischen Studien wurden die so gesammelten Werte gegen eine unbehandelte Kontrollgruppe verglichen. Jetzt, nach der Zulassung, existiert keine Kontrollgruppe mehr und ein verregneter Sommer wird unweigerlich zu einer Verringerung der dokumentierten Zeit an der Sonne führen - was ja aber nicht bedeutet, dass die Therapie weniger wirksam wäre. Absurderweise hat die EMA im Zulassungsprozess festgehalten, dass Tagebücher nicht geeignet sind um die Wirksamkeit von Afamelanotid bei EPP zu messen. Und schlimmer noch, es dürfen jetzt Methoden nicht mehr eingesetzt werden, die nachweislich besser geeignet wären die Wirkung zu zeigen … Wir finden das extrem seltsam.

Die Datensammelei mittels Tagebüchern und weiteren, aufwändigen Methoden geht dabei mit einem erheblichen Mehraufwand für die Patienten und Ärzte einher: Bei jedem Behandlungstermin verursachen diese Extra-Messungen zusätzliche 3-4 Stunden Zeitaufwand. Dies führt zu enormen Mehrkosten, die natürlich nur über den Medikamentenpreis gedeckt werden können und die Therapie deshalb teurer machen als sie sein müsste. Zweiter Effekt ist, dass die Kliniken schlicht nicht die Zeit und Kapazität haben alle Patienten zu betreuen.

… Und wie viel kostet die Therapie jetzt?

In etwas so viel, wie auch ein Patient an der Hämodialyse kostet im Jahr. Warum dieser Vergleich? In Deutschland sind ca. 80.000 Personen auf eine Dialyse angewiesen, 400 mehr oder weniger wären eine Nachkommastelle in der Statistik. 400 Patienten mit EPP jedoch, die die einzige Behandlung möchten die sie vor regelmäßigen Verbrennungen zweiten Grades und massivsten Schmerzen schützt und die es ihnen ermöglicht ein normales Leben zu führen müssen jahrelang um den Zugang zu dieser Therapie kämpfen.

Warum diese Zugangshürden und wer profitiert von diesem offensichtlichen Unsinn?

Ganz genau verstehen wir die Zusammenhänge nicht, doch ist klar, dass die Behörden zum Teil erhebliche Gebühren verrechnen für die regelmäßige Überprüfung von Daten, auch solchen die nach der Zulassung gesammelt werden. Tatsächlich bestehen über 80 % des Budget der EMA aus solchen Gebühren, also Geldern aus der Pharmaindustrie. Man fragt sich schon, wie unabhängig eine solche Behörde eigentlich sein kann.

Die Erhebung der von der EMA geforderten Daten wird häufig mit Hilfe von Dienstleistern in dem Bereich durchgeführt. Diese Beratungsfirmen und Auftragsforschungsinstitute (Contract Research Organizations, CROs) sind interessanterweise oft von ehemaligen Mitarbeitern der EMA gegründet worden oder beschäftigen welche…

Eine weitere interessante Beobachtung ist zudem, dass man gewisse Mitarbeiter der EMA sehr häufig auf Konferenzen zu regulatorischen Entwicklungen im Bereich Arzneimittel und Medizinprodukte antrifft. Dort halten sie Vorträge und nehmen an Paneldiskussionen teil, welche meist von CROs gesponsert werden. Ob die Behördenvertreter an den Konferenzen wohl umsonst vortragen? In den hochpreisigen Kategorien fürs Sponsoring für diese Konferenzen sind oft mehrere mysteriöse „1-1 Treffen“ enthalten.

Woher wissen wir das alles?

Seit 2012 versuchen wir die Prozesse zu verstehen, die zur Zulassung und danach dann zur Erstattung von Therapien führen. Anfänglich gingen wir davon aus, dass wir die einzigen Patienten mit einer seltenen Krankheit sind, bei denen diese Art von Problemen und Inkonsistenzen vorkommen. An Konferenzen und Symposien treffen wir aber immer wieder andere Patienten- und Wissenschaftlergruppen, die ganz ähnliche Erfahrungen gemacht haben. Recherchen, auch mit professionellen Journalisten, ergeben langsam aber sicher ein konsistentes Bild davon, wie tendenziös der Bereich Zulassung von Medikamenten in der EU und auch in den USA abläuft. Dass unsere Erkenntnisse mittlerweile in Fachzeitschriften erscheinen zeigt, dass wir nicht ganz daneben liegen mit unseren Einschätzungen und Analysen (Barman-Aksözen 2019).

Kann die Behörde den Zulassung-Bericht nicht einfach korrigieren?

Eigentlich würde man meinen, ja! Leider tut sie es bisher nicht. Nachdem uns die ersten Unstimmigkeiten aufgefallen sind haben wir alle öffentlich zugänglichen Dokumente und Studien zum Zulassungsprozess analysiert und mehr als 20 gröbere Fehler in den Unterlagen entdeckt, die sich alle negativ auf den Zugang und das langfristige Überleben des Medikaments auswirken. Wir haben die EMA daraufhin in mehreren Briefen auf die Fehler und ihre möglichen Auswirkungen aufmerksam gemacht und darum gebeten, dass zumindest die schlimmsten Unstimmigkeiten korrigiert werden. Wir wurden mit lauter belanglosen und zum Teil offensichtlich falschen Antworten abgewimmelt. Dann haben wir um ein Treffen gebeten, und wurden, allerdings erst nach der Organisation einer Demonstration vor dem Hauptquartier der EMA in London im April 2016, tatsächlich eingeladen. Immerhin hat die EMA daraufhin die Verhandlungen über die Bedingungen und Auflagen für die Behandlung nach der Zulassung endlich finalisiert und so den Weg frei gemacht für die nationalen Preisverhandlungen – wenn nicht klar ist, welche Daten wie aufwändig gesammelt werden müssen, dann lassen sich die Kosten dafür schlecht abschätzen.

Die Inkonsistenzen und Fehler im Report sind jedoch nach wie vor vorhanden. Wir wissen nicht warum, aber die Behörde weigert sich sogar selbst offensichtliche Unstimmigkeiten zu korrigieren.

Warum soll man sich für unseren Fall interessieren, es sind doch nur eine Handvoll Patienten betroffen?

Von EPP sind nur wenige Menschen betroffen. Allerdings werden alle Medikamente in der EU durch die EMA bzw. nationale Behörden wie das BfArM beurteilt und kontrolliert. Als Wissenschaftlerin mit Dissertation in der EPP-Forschung und Patientenvertreterin beim Zulassungsprozess 2014 war ich, in Zusammenarbeit mit anderen Experten, in der Lage die Unterlagen der EMA wissenschaftlich zu analysieren und die Inkonsistenzen in unserem Fall klar aufzuzeigen. Aus Interesse haben wir andere Zulassungsunterlagen angeschaut und Hinweise auf ähnliche Inkonsistenzen gefunden, und von weiteren vergleichbaren Fällen in persönlichen Berichten erfahren.

Wir nehmen an, dass die Herstellerfirmen sich nicht öffentlich zu solchen Vorkommnissen äußern, da sie – auch nach der Zulassung – ja weiterhin von einer wohlwollenden Begutachtung durch die EMA abhängig sind. Beschweren über die inhaltliche Arbeit der EMA kann man sich dabei nirgendswo: Es gibt eine Ombudsfrau in der EU, welche allerdings nur Verfahrensfehler untersucht, keine inhaltlichen Aspekte. Auch Gerichte schauen sich in der Regel nicht die wissenschaftliche Seite von Zulassungsprozessen an. De facto gibt es also keine Stelle, die die inhaltliche Arbeit der EMA überprüft. Wir finden diesen Gedanken sehr beunruhigend.

Können wir sicher sein, dass hier nicht die Herstellerfirma von Afamelanotid Mist gebaut hat?

Nein. Wir gehen im Gegenteil sogar davon aus, dass die Firma sicher Fehler gemacht hat, denn Afamelanotid ist ihr erstes Produkt und der Antrag bei der EMA ihr erstes Zulassungsverfahren. Wir würden uns wünschen, dass die Herstellerfirma von Afamelanotid offener kommunizieren würde was der aktuelle Stand ist und welche Probleme es gibt. Allerdings erklären oder rechtfertigen (angenommene) Fehler der Herstellerfirma nicht die Unregelmäßigkeiten in der Beurteilung und dem Abschlussbericht der EMA, besonders dann nicht, wenn den Patienten dadurch Nachteile entstehen.  

Was sind unsere nächsten Schritte?

Da man uns sowohl bei der EMA als auch im BfArM offensichtlich nicht ernst nimmt, wenden wir uns jetzt an andere Stellen. Einige gute Medienbeiträge zu den Zugangshürden sind bereits erschienen (s. oben). Gleichzeitig stellen wir die Unregelmäßigkeiten bei der Zulassung und ihre negativen Auswirkungen an internationalen Konferenzen und bei Treffen mit anderen Patientenorganisationen vor. Die erste Fachpublikation ist auch schon erschienen (Barman-Aksözen 2019), weitere sind in Vorbereitung. Wir hoffen, dass diese Aktionen das Interesse der EMA an konstruktiven Gesprächen fördert.

 

Fachpublikationen und weitere Infos:

Langendonk, J. G., Balwani, M., Anderson, K. E., Bonkovsky, H. L., Anstey, A. V., Bissell, D. M., ... & Phillips, J. D. (2015). Afamelanotide for erythropoietic protoporphyria. New England Journal of Medicine, 373(1), 48-59.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411481

Biolcati, G., Marchesini, E., Sorge, F., Barbieri, L., Schneider‐Yin, X., & Minder, E. I. (2015). Long‐term observational study of afamelanotide in 115 patients with erythropoietic protoporphyria. British Journal of Dermatology, 172(6), 1601-1612.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjd.13598

Barman-Aksözen, J. (2019). Patient empowerment and access to medicines: Insights from a scientist-patient suffering from erythropoietic protoporphyria. Medicine Access@ Point of Care, 3, 2399202619865167.

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2399202619865167

European Medicines Agency (EMA), European Public Assessment Report Scenesse:

https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/scenesse

 

Stand: August 2019

Wir danken Daniel Aufdermauer herzlich für die Erlaubnis zur Verwendung seiner ausergewöhnlichen Photos: www.aufdermauer.photo

Die super Fotos im Video und von den Protesten in London und Berlin stammen von Annie Gentil-Kraatz: www.anniegentilkraatz.com