Manifeste pour la préservation des CMPP et la liberté d’exercice de ses acteurs.

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Chronique de la mort annoncée des CMPP. Vers une nouvelle dystopie ?

Chronique de la mort annoncée des CMPP. Vers une nouvelle dystopie ? La Haute Autorité de Santé (HAS) vient d’édicter un guide concernant les Troubles spécifiques du langage et des apprentissages (TSLA). C’était déjà le cas pour certaines maladies somatiques, c’est maintenant le champ psychique qui est considéré sur le même modèle que les soins somatiques. Les médecins sont appelés à devenir des « médecins experts », des techniciens au service des parcours de soins et… du pouvoir administratif. Ces guides prétendent dire le vrai de façon exclusive et totalisante. Des « experts » de la Haute Autorité de Santé énoncent la doxa, la vérité officielle, parole de vérité Une et absolue. Puis ils imposent par leurs guides une planification bureaucratique et des contraintes organisationnelles et budgétaires, voire pénales. Cela est appelé « parcours de soins » ou « parcours de santé » dans une organisation verticale et disruptive pour reprendre des éléments de langage de la novlangue du moment. Les « experts » sur lesquels s’appuient ces différentes directives font l’objet d’un choix qui oriente a priori les résultats des travaux des commissions. Pour exemple, dans un autre domaine, la nomination du président du Conseil scientifique de l'Éducation nationale a entraîné des polémiques encore vives relayées par les média : Stanislas Dehaene, titulaire de la chaire de Psychologie cognitive expérimentale au Collège de France, a constitué un conseil exclusivement orienté dans le sens de la neuropsychologie. Il n’existe pas de choix neutre mais celui-ci, ainsi que la composition de ce Conseil, est particulièrement partial. De même, les données bibliographiques de l’annexe 6 du guide TSLA de l’HAS sont exclusivement des études anglo-saxonnes utilisant un certain type de recherches statistiques et une méthodologie expérimentale qui orientent la recherche et les résultats ; la comptabilisation des références cherchant à valider la valeur de ces études a pu être critiquée, car elles se citent les unes les autres, se validant de facto elles-mêmes par auto-référencement, en excluant toute autre approche. Une vérité qui fait idéologie, un appareil technocratique pour faire appliquer la doxa et un contrôle souverain et absolu qui tend à confisquer la totalité du champ de la santé qu’il domine… L’un de ces Guides d’allure totalitaire concerne ainsi depuis décembre 2017 les Troubles spécifiques du langage et des apprentissages (TSLA). Il va de soi que d’autres guides seront édictés dans les mois à venir concernant les TDAH, les troubles du dys-comportement, puis des dys-thymies et autres dys déjà répertoriés dans le DSM-5. Ce guide commence par un argument d’autorité : ces troubles « dys », les TSLA, sont la conséquence de troubles cognitifs spécifiques neuro-développementaux (p.5) ! Aucune controverse possible, la question est absolument tranchée de façon uniforme et homogène. Puis le texte établit des constats d’irrégularités de réponses sur le terrain. Il précise qu’il n’est pas une recommandation de bonne pratique clinique, que c’est une proposition de parcours de santé vers lequel il faut tendre et que cela se fera progressivement. Les euphémismes cachent mal qu’il s’agit de « commandements ». (p.5) Le texte se réfère explicitement au DSM-5, dont nous savons qu’il n’est ni a-théorique ni an-historique mais clairement réductionniste, minorant l’étiologie psychogène, écartant toute clinique de la subjectivité, s’appuyant sur une approche statistique. Le DSM est pris dans des conflits d’intérêts avec les entreprises pharmaceutiques et les assurances de santé. Sa validité méthodologique et scientifique est largement contestée, ainsi que sa propension hégémonique et uniformisante. Ces troubles (TSLA), dits spécifiques, ne sont jamais définis positivement. Ils sont au contraire décrits par la négative : il s’agit de tout ce qui n’est ni sensoriel, ni neurologique, ni intellectuel, ni psychiatrique, ni du fait d’un manque d’apport socio-culturel. Alors de quoi s’agit-il ? D’un fourre-tout qui désigne tout ce qui est rassemblé sous le terme de « dys » et qui décrit tout ce qui dys-fonctionne, sans autre argument ni définition. Cela concernerait 8% des enfants, mais nous pouvons être sûr que comme pour toutes les nouvelles appellations du DSM, ce pourcentage va exploser si ces TSLA finissent par s’imposer. (p.6) Les TSLA ou « dys » sont un excellent moyen de se centrer sur la phénoménologie des troubles, mais surtout pas sur les signes cliniques, les symptômes et le soin psychique. Ni la personne, ni l’enfant, ni l’être humain – sans parler du sujet de l’inconscient – ne sont évoqués : il ne s’agit que de traiter ce qui dysfonctionne. Ce sont ces dysfonctionnements qu’il faut faire entrer dans le parcours de « soin ». Des experts et des techniciens guidés par des (re)commandations certifiées par une Haute Autorité Suprême agiront alors pour prévenir ou atténuer les conséquences de ces troubles cognitifs spécifiques neuro-développementaux : l’enfant TSLA est ainsi parfaitement identifié à son trouble. Ce Guide de l’HAS reprend ensuite des banalités (par exemple, « il y a un risque de décrochage scolaire si on ne s’occupe pas de ces troubles »). Toutes les indications sur la manière de les prendre en charge sont déjà une partie ce que nous faisons de façon bien plus pertinente. Mais ce texte les assène comme si l’HAS venait de le découvrir. L’élément majeur du document est ce fameux « parcours de soins ». Tout est fléché, organisé de façon très bureaucratique. Il répond à un besoin d’organisation des soins. La logique rationnelle de l’organisation doit s’imposer à tous, car ce qui se fait aujourd’hui manquerait totalement de cohérence et de coordination, des orientations seraient injustifiées, des prises en charge inadaptées ou indûment prolongées (p.8). L’organisation préconisée établit un niveau 1 concernant le recours aux personnels de santé ou aux structures recevant en première intention, puis un niveau 2 avec des experts sous l’autorité d’un médecin responsable du projet de soins et un niveau 3 pour les situations encore plus complexes et la coordination des soins (p.13) Ce document de l’HAS définit ensuite des critères précis d’organisation du diagnostic et des prises en charge (p.9) dans ce guide du parcours de soin établi selon l’analyse de la littérature scientifique, et sur les avis des « experts » d’un groupe de travail et d’un groupe de lecture. L’établissement de recommandations de bonne pratique clinique n’est pas encore d’actualité mais ne saurait tarder. C’est dans la logique des choses. La grande entreprise de ce guide est de glorifier la planification des soins (p.11) par souci de rationalisation, d’efficacité et d’économie. Différents tableaux présentent cette organisation rationnelle où tout est pensé a priori, telle l’organisation fordienne, les novplans soviétiques, ou les Powerpoint synthétiques des communicants et managers d’entreprises. Sauf que cette prétention totalisante à vouloir saisir le réel risque d’être contrariée quand il s’agit d’humains. Ce qui est forclos du symbolique (le sujet, l’humain divisé qui ne saurait se réduire à un trouble à traiter et qui n’est jamais mentionné dans ce document) fera assurément retour dans le réel de cette vaste usine à gaz. Il est prescrit aux médecins (annexe 3), orthophonistes (annexe 5), psychomotriciens (annexe 5), psychologues (annexe 5 : « L’examen psychologique de l’enfant est une méthode d’exploration de son fonctionnement cognitif ») et enseignants (p.23) comment travailler selon ces préconisations, réductrices car exclusives et devant être appliquées par tous les professionnels de façon uniforme et massive. Cette Organisation Scientifique du Travail (OST) taylorienne impose, au nom du progrès pour le bien de tous, des prescriptions qui ne sont ni impartiales ni neutres. Ces instructions portent atteinte à la liberté d’exercice des cliniciens et leur ôtent la responsabilité de leurs choix et de leurs pratiques. Le savoir lié à leur métier leur est nié dans une tentative de dépossession professionnelle : il serait trop dangereux qu’à partir du savoir issu de leur pratique, les acteurs de terrain puissent exercer quelque pouvoir. Des « experts » s’arrogent alors un savoir supérieur censé faire référence et autorité. Les praticiens sont, de ce fait, réduits à exécuter des protocoles sur lesquels ils n’ont aucune prise et surtout aucun savoir reconnu. Il s’agit même d’apporter régulièrement de nouvelles références pour leur faire perdre tout repère, de tenter de les persuader qu’ils ne savent rien en invalidant le savoir tiré de leur expérience, afin de les rendre dépendants du pouvoir institutionnel. Il n’y a plus de métier ! Enfin, l’argument financier est déterminant. Tout établissement ou organisation susceptible d’intervenir dès le niveau 2 devra adhérer à un cahier des charges très précis pour pouvoir être financé. Il devra convenir qu’il faut évaluer l’enfant selon une base commune cognitive et neuro-développementale : il est affirmé que les conceptions actuelles des TSLA au niveau international se fondent sur un modèle neuropsychologique, et font l’hypothèse forte d’un trouble neuro-développemental à fondement biologique. (p.27) Ce parcours de soins s’appuiera sur des médecins spécialement formés, ayant accepté cette logique et qui coordonneront cette organisation. Il faudra qu’ils forment à leur tour les autres personnels, fassent évoluer les conditions de prescription des traitements médicamenteux et qu’ils partagent leurs informations médicales grâce à l’outil informatique. Pour les y aider, il sera proposé des mesures financières susceptibles de favoriser le fonctionnement du niveau 2. (p.36). Il s’agira aussi élaborer un cadre législatif permettant la coordination pédagogie/santé.(p37) Il est très peu fait référence aux psychiatres – si ce n’est pour les troubles du développement de la personnalité, de la sphère émotionnelle et/ou comportementale – et aux psychologues, si ce n’est aux neuropsychologues. Quant aux CMPP, pas une seule mention dans les 60 pages du texte et de ses annexes. La clinique est évoquée une ou deux fois, l’inconscient jamais. En revanche, il est question d’équipes expertes pluridisciplinaires de proximité sous la direction d’un médecin responsable du projet de soins qui assure la coordination entre des structures ou des professionnels sans qu’ils appartiennent nécessairement à la même structure ou institution, ni n’exercent dans un même lieu. Ce sont de petits regroupements (de niveau 1 ou 2) qui coûteront assurément bien moins cher que les CMPP. Les CMPP ne peuvent pas prétendre être financés en niveau 1, car ils coûteraient trop cher. La spécificité de leur travail n’est cependant même pas évoquée dans ce document. La seule possibilité pour les CMPP serait donc de se transformer en structures d’expertise de niveau 2 ou 3. Les psychiatres devraient alors être remplacés ou convertis en médecins-experts coordonnateurs et les psychologues cliniciens en neuropsychologues, ce qui est déjà dans les tuyaux de certaines institutions. Que faire face à ces commandements à changer nos pratiques ? Louvoyer, faire comme si de rien n’était, s’arranger en espérant préserver un peu de ce qui fait aujourd’hui notre pratique ? Ou tout cela est-il inéluctable ? Devons-nous accepter ces changements technocratiques où la dimension du sujet est forclose ? S’agit-il de renoncer à notre façon de travailler en équipe et en proximité locale avec des partenaires en ré-inventant notre clinique quotidienne, à partir de notre expérience qui demeure de grande qualité ? Faut-il donc s’inscrire dans cette « verticalité » et s’en remettre à cette organisation bureaucratique et scientiste ? Renier ce qui fait la particularité de nos pratiques et adopter la plus servile des attitudes, anticiper ce qui nous sera demandé, c’est faire consister ces directives, leur donner une existence comme le montrait déjà La Boétie dans le Discours de la servitude volontaire dès 1576. Nous invitons les différentes institutions, professionnels et personnes fréquentant les CMPP pour leurs enfants à manifester leur opposition à de tels guides univoques, imposés sur le mode de l’évidence néo-managériale. Nous revendiquons au contraire la pluralité des pratiques et des références, car la dimension humaine s’exprimant (ou pas) par des troubles ou des symptômes, par des difficultés et des souffrances ne saurait se laisser réduire à une organisation imposant de manière autoritaire une analyse, une idéologie et une forme exclusive de pratique. Au moment où le droit des parents et des patients à choisir leur façon d’être soigné est mis en exergue, l’existence de ces guides est pour le moins malvenue. Nous demandons instamment que les pratiques des CMPP soient reconnues dans leur diversité. Nous sommes prêts à les expliciter, si nécessaire, mais refusons leur disparition programmée. Nous revendiquons la reconnaissance de nos compétences et la liberté d’analyse et de mise en place des traitements qui nous étaient jusqu’à présent reconnues par nos métiers. Nous refusons d’être assimilés à des techniciens déresponsabilisés appliquant au pied de la lettre des directives concernant des êtres humains qui ne sauraient être réduits à des troubles « dys »-fonctionnants. Nous nous opposons à l’annonce cynique et à peine dissimulée de la disparition des CMPP. Deux options sont possibles à très moyen terme : - Soit les CMPP s’adaptent à ces guides qui vont assurément se multiplier et se préciser, et abandonnent ce qui fait la spécificité de leur pratique et de leurs métiers. - Soit ils ne seront pas reconnus comme structures de niveau 2 et ils disparaîtront. La Haute Autorité de Santé et son bras financier et de contrôle (les Agences Régionales de Santé) doivent permettre à des pratiques autres que neuro-développementales, cognitives, expérimentales et pharmaceutiques de s’exercer dans ces lieux médico psycho pédagogique que sont les CMPP. La liberté et la responsabilité clinique des personnels, leur pluralité d’approches, reconnues dans leurs métiers, doivent pouvoir s’exercer sans que ces professionnels soient confondus avec des exécutants d’une idéologie officielle, autoritaire et exclusive. Réagissons aujourd’hui à ce qui est présenté comme inéluctable, car demain il sera trop tard.

Analyse Freudienne
2 years ago